結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率在男性和女性腫瘤中分別是第4位和第3位。基於目前篩查意識的缺失，有多半數人群在確診時即為晚期。確診時，醫生常常會在制定治療方案前推薦患者朋友們進行一項稱為“基因檢測”的專案。雖然耳熟能詳，但談及一些細節時，往往令大家摸不著頭緒。
為什麼現在結直腸癌患者需要進行基因檢測呢？追究其根源，這與結直腸癌精準醫學和靶向治療的發展息息相關。生存最大化是晚期腫瘤治療的目的，而沒有基因和靶點資訊，則很難確定患者的最佳治療方案。
結直腸癌患者需要檢測的基因有哪些？
樣本是基因檢測的基礎。臨床上，以組織和血液最為常用。到底選用哪種呢？目前是“優勢互補”原則。組織是“金標準”但具有創傷性，而血液樣本相對無創、容易獲得、可動態監測，對體力狀況不佳的患者，可謂是一種很好的替代選擇。
拿到樣本以後，醫生會根據患者情況和指南推薦，透過相應的檢測平臺，如PCR（聚合酶鏈反應polymeRASe chain reaction）、FISH(熒光原位雜交技術 fluorescence in situ hybridization) 等傳統檢測方法，以及Next generation sequencing (NGS，高通量測序 High throughput sequencing）等新一代檢測手段進行基因檢測。與傳統方法相比，Next generation sequencing (NGS)更高效，能一次檢測多種基因變異情況。
有了樣本和檢測手段，我們要檢測哪些基因呢？這與大腸癌患者個體化診療方案的選擇有關。通常，醫生會首先推薦必選基因的檢測。這包括兩類：一類是微衛星不穩定/錯配修復（MSI/MMR）檢測，另一類是RAS家族，如KRAS、NRAS、BRAF基因的檢測。
還有一些基因是可選的檢測靶點。這包括透過血液樣本取得ctDNA對RAS及相關基因的檢測，如NTRK、HER-2、EGFR等變異情況。這些標記物檢測雖沒有以上必選基因檢測對患者治療選擇的意義大，但有很好的參考價值，有條件的情況下，可以嘗試。
那什麼時候要進行基因檢測呢？對早中期（I~III期）可手術結直腸癌，在術前、術後階段，可方便採集血液，進行無創檢測評估。而手術中取得的組織樣本，因為能更精準的反應腫瘤狀況，應對必選基因進行檢測，來指導輔助治療。對轉移性結直腸癌患者，因不可手術，應在全身綜合治療前，仔細評估必選基因和部分可選基因突變情況，治療前、治療過程中均可採用獲得的腫瘤組織樣本進行必選基因檢測（金標準），也可採用無創的血液檢測手段，來動態隨訪基因突變情況。
基因檢測可以為結直腸癌患者的靶向治療提供哪些指導？
診斷的目的是治療。究竟基因檢測能為靶向治療帶來哪些指導意義呢？
1、療效預測
如對II期結直腸癌，如果基因組呈現高度不穩定（MSI-H），一般認為氟尿嘧啶類藥物輔助治療不能為患者帶來獲益，這時醫生就不會推薦術後患者選用這種藥物了。RAS突變與腫瘤生長、疾病進展有關，不存在RAS和BRAF突變的患者，更能從EGFR單抗（如西妥昔單抗）治療中獲益。而存在BRAFV600E突變的患者，也不必擔心，目前已有針對這一通路的抑制劑，或採用EGFR單抗兩藥或三藥聯合方案。
2、預後評估
評判結直腸癌患者預後好不好，有十大標準。其中，基因檢測佔了4個：MSI、NRAS、KRAS、BRAF突變情況。MSI-H的患者預後往往具有優勢，而與腫瘤生長、增殖相關的RAS家族突變，則提示預後不良。
3、動態檢測
腫瘤非常狡猾，會向著有利於自身生長的方向不斷突變和進化，因此進行動態的基因檢測，實時瞭解關鍵基因的突變情況就顯得十分重要。血液樣本獲取的便捷，使動態檢測成為可能。可手術患者可在術前、術中、術後動態檢測，而晚期不可手術患者，在進行全身治療前、治療過程中、治療進展開啟後線治療前，均可透過血液樣本評估腫瘤狀況，實時指導腫瘤的個體化治療。
4、全程管理
基於療效預測、預後評估、動態檢測，可實現對腫瘤患者的全面評估和管理，為患者個體化治療方案的選擇“排兵佈陣”。
基因檢測可以為結直腸癌患者的免疫治療提供哪些指導？
2013年開啟了腫瘤的免疫治療時代，基因檢測對結直腸癌患者免疫治療的價值是如何體現呢？
療效預測及預後評估方面，對轉移性結直腸癌，MSI-H或不存在MMR突變（dMMR）者，機體免疫反應容易激發，更能從抗PD-1/PD-L1免疫治療中獲益。腫瘤突變負荷（TMB）高、POLE/POLD突變也提示免疫治療療效好；而B2M、JAK1/2、STK11、PTEN這些基因突變會影響PD-L1表達和機體免疫功能的發揮，提示療效不好。對晚期轉移性結直腸癌患者，在全身性一線治療方案確定前進行免疫治療療效標誌物檢測，有助於最佳治療方案的選擇。
看完這些，相信大家已經瞭解了結直腸癌患者進行基因檢測的意義。這些檢測可以將患者群體進行“分子歸類”，醫生根據患者歸類結果和其他實際情況，為患者推薦最合適、最個體化的靶向治療策略。患者朋友們應和主治醫生多做交流，拿到最適合自己的治療方案。
參考文獻：中國抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會.結直腸癌分子檢測高通量測序中國專家共識.臨床腫瘤學雜誌,2021,3(26):253-263.
