來源 | 賽柏藍-基層醫師公社
作者 | 黃賽紅
讓慢病患者下沉到基層，做好這點才符合當前新形勢。
基層慢病防控一直是擺在基層醫生面前的一道難題，目前我國很多地區的慢病管理仍侷限在最基本的隨訪階段，幾乎沒有管理和形式上的突破和創新。
筆者認為，打破“慢病資訊孤島”尤為重要，探索醫療衛生技術結合網際網路資訊科技的慢病管理新模式是當下重點所在。
推行智慧公衛系統應用
智慧公衛系統是基層慢病資訊化管控的首要條件。
目前，多地採用了健康一體機對慢病患者進行智慧檢測、實時上傳資料。
健康一體機是透過刷取患者身份證，來採集患者心電圖、心率、血糖、血壓、血氧飽和度、尿常規、體溫、血紅蛋白等資料，具備整合多樣檢查、易操作、便攜帶、穩定性高等特點。
智慧公衛系統能實時接收健康一體機資料，並對資料進行儲存、處理、分析，根據測量資料的高低進行分類別分級別標識，並給出預警。
這樣，透過智慧公衛系統及下載對應的手機APP就可查詢慢病患者的健康資訊及歷次的隨訪情況。居民也可以透過手機APP關注自己的健康資訊。
智慧公衛系統可有效幫助基層醫生開展慢病隨訪、健康干預、健康教育等公共衛生服務工作。
智慧公衛系統可以說在我國基層慢病防控歷史上具有里程碑式的意義，標誌著我國基層慢病防控已經進入了一個資訊化的新時代。
智慧公衛系統，
可實現慢病管理六大互通
智慧公衛系統，可以實現慢病管理中幾大互通，不再讓資訊不對稱、不發達、不及時成為慢病管理的壁壘。
一、實現慢病管理員與慢病患者實時互通
透過智慧公衛系統對患者從建檔、用藥管理、隨訪情況、檢測諮詢等全流程提供個性化服務。
1.基於患者健康管理週期，慢病管理員可以根據實時隨訪情況長期關注患者用藥，及時發現患者私自減藥或停藥等情況，並提供線上及線下督導。
2.針對患者忽略的定時檢測，智慧公衛系統會進行隨訪預警，讓患者科學規範檢測血糖、血壓等指標，瞭解其健康管理狀況。
3.當患者出現緊急情況時，慢病管理員可接到智慧公衛系統的警示提醒，立即提供針對性的應急方法。
4.針對患者普遍忽略的複診隨訪，慢病管理員也可進行提醒、預約，並透過系統生成個性化智慧隨訪報告，幫助醫生全面瞭解患者情況，患者及時做好自我管理。
二、實現慢病管理員與家庭醫生團隊實時互通
家庭醫生團隊可以按照智慧公衛系統的慢病分類分標，根據每個患者的不同情況對村級慢病管理員線上給出用藥指導，尤其是針對長期控制不滿意或達到危急值的患者，家庭醫生團隊給出個性化的治療方案。
團隊利用智慧公衛系統與慢病管理員進行互通，對轄區慢病用藥情況進行動態監管，指導村級慢病管理員根據《基本藥物處方集》和《基本藥物臨床應用指南》對患者進行合理的用藥。
家庭醫生團隊可以實時同步慢病管理資料，對轄區慢病的各種資料進行自動記錄、彙總、分析，協助村級慢病管理員進行轄區內慢病管控，給出指導性建議，以提高轄區慢病的管理率和控制率。
三、實現基層醫生與上級醫生互通
上級醫師可透過智慧公衛系統對基層醫生提供遠端會診、遠端指導、遠端培訓，促進分級診療。
比如透過遠端會診討論基層慢病患者的病情，提供治療方案；透過遠端指導，回答基層醫生提出的疑難問題；透過遠端培訓、教學查房、病例討論等形式，對基層醫生開展慢病管理的規範化培訓。
另外，透過智慧公衛系統還可以線上預約床位，避免患者去了上級醫院，卻要面臨“看病難”的困擾，形成區域內“上下聯動”的分級診療機制。
四、實現智慧公衛系統與醫院資訊系統互通
若實現智慧公衛系統與醫院資訊系統（HIS）互通，當慢病患者就診時，HIS系統可以自動跳出前幾次的隨訪情況與健康干預等，接診醫生還可以隨時調閱患者的健康檔案等資訊。
接診醫生在運用HIS系統診治病患的同時，可以及時瞭解智慧公衛系統中患者近期的慢病病情、用藥情況等，再結合本次的就診情況給出精確的臨床診斷及合理用藥，也可以提前為下一步治療做準備。
接診醫生透過系統還可以動態更新患者資料，實時上傳本次的就診情況，給予慢病隨訪、檢查結果，檔案資料地及時更新，並與村級慢病管理員形成互聯互通。
互通後不僅提高了患者自我管理能力和複診率，使慢病管理員的隨訪有了側重點，還提高了醫生對慢性病的診療能力，更好地為慢性病患者提供針對性的特色醫療服務。
五、實現智慧公衛系統與HIS系統的市鎮村三級互通
打通區域內資料共享通路，患者在區域內就診只需刷醫保卡或者身份證，他們的健康狀況、既往診療資訊就會顯示，充分實現區域內資源共享。
可避免重複檢查，縮短患者的就診時間，提高基層慢病管理的效率。
另外，還可避免重複用藥，降低用藥錯誤及不良反應的發生率，使患者得到全方位的專業指導，最佳化治療方案、提高依從性和治療有效率。
六、實現智慧公衛系統與智慧體檢系統的互通
智慧體檢系統可以線上採集患者的身高、體重、血壓、心電圖、B超、生化常規、尿常規等常規體檢專案的檢查資料，並將這些資料實時的存入體檢系統的雲端。
這些資料可同步上傳到智慧公衛系統，進行資料整合、自動彙總、智慧分析、精確篩選，對篩選出的各種慢病患者進行歸口管理，智慧公衛系統的電腦端及手機端均支援體檢結果查詢。
慢病患者只要透過智慧公衛系統的APP，就可以查詢自己的體檢資訊。智慧公衛系統利用提醒功能對被檢人目前的身體狀況給出指導意見，讓其能更好地瞭解自身健康狀況，提高健康意識。
目前，中國的基層慢病資訊化管理仍處於初級階段，而上述提到的這些都是基層慢病防控的發展方向。
一旦落實到位，有望將慢病防控工作落實到基層，將慢病患者下沉到基層醫院。
