慢性腎臟病（CKD）合併高血壓患者為了控制血壓普遍食用低鹽食譜。但是，中國患者不適應低鹽飲食，因此為了改善口感，部分患者使用鉀鹽來代替鈉鹽，從而獲得類似的口感。那麼，鉀離子攝入過多會發生什麼情況呢？
2021年10月，CKJ官網上公佈了來自荷蘭阿姆斯特丹大學Rosa D Wouda教授及其研究團隊的研究報告。該研究顯示，鈉鉀離子攝入過多，會造成血管緊張素受體阻滯劑（ARB）降低蛋白尿的能力下降。
研究設計
本研究是基於羅寧根大學進行的安慰劑對照交叉研究進行的時候分析。所有入選患者為未合併糖尿病的CKD，年齡在18-70歲之間。所有患者肌酐清除率較為穩定（基線水平＞30ml/min，下降速率＜6ml/min/1.73㎡），蛋白尿穩定（＞2並且＜10g/d）。排除標準為，糖尿病、高血壓失控（平均動脈壓＞100mmHg）、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）、6個月內發生任何心血管事件以及有ARB或利尿劑禁忌症。
患者隨機分組後，將接受高鉀飲食和正常鉀飲食，其干預流程如下圖（圖1）所示：
圖1 研究干預流程圖
圖解：1.初始安慰劑治療時長為6周；2.藍色代表患者鈉鹽攝入正常（≈200mmol/d），紫色為低鈉鹽攝入（＜100mmol/d）；3氯沙坦服用量為100mg/d；4.氫氯噻嗪服用量為25mg/d，此時氯沙坦用量不變。
本試驗觀察的專案有血壓和蛋白尿。
研究結果
33例患者（24例男性，9例女性）符合條件，被納入研究。年齡從23-68歲不等，平均年齡為50歲。平均BMI為27.5±0.8kg/㎡。在基線時，患者eGFR為60±4ml/min/1.73㎡，蛋白尿水平為3.8±0.4g/d。平均24小時尿排鈉量為196±9mmol（鈉鹽攝入正常組）vs 92±8mmol（低鈉鹽攝入組），24小時尿排鉀量為77±29mmol。
不論鈉鹽攝入量的差異，氯沙坦或氯沙坦+氫氯噻嗪均能降低血壓和蛋白尿（平均動脈壓和蛋白尿總體降低了9±2%和47±9%，兩者的P＜0.001）。不論患者的鉀攝入量是否有差異，其血壓下降速率相似。然而，與低鉀攝入的患者相比，高鉀攝入患者的蛋白尿下降速率減慢（低鉀：-55±7%，高鉀：-39±10%，P=0.01）。
干預組內對比發現，在氯沙坦單藥治療期間，抗蛋白尿差異最為顯著（20±6% vs 41±6%，P=0.01），而氯沙坦+氫氯噻嗪則差異較小（48±6% vs 64±4%，P=0.04）。
此外，在接受氯沙坦治療的鈉鹽攝入正常患者中，高鉀和低鉀攝入患者蛋白尿減少速率有明顯差異（11±8% vs 35±7%，P=0.03）。然而當鈉鹽攝入減少時，這種差異消失了（低鉀：-61±5%，高鉀：-50±7%，P=0.18），同時氯沙坦+氫氯噻嗪治療時也有類似情況（低鉀：-74±5%，高鉀：-66±6%，P=0.30）。
討論
總的來說，該項研究的資料顯示，鉀離子攝入多少對ARB的降血壓能力無過多影響，但對降蛋白尿能力有所影響，特別是患者還攝入過多鈉鹽時，影響更強。然而當患者使用氯沙坦＋氫氯噻嗪時，這種差異將不再明顯。
研究人員認為出現這種情況的原因與ARB的機制有關。ARB可利鈉保鉀，但目前醫學界對鉀離子與1型血管緊張素受體（AT1R）之間的關係不太明確。但體外實驗證明，高鉀可使血管緊張素2型受體結合率至少降低60%。此外，一項大鼠研究發現，高鉀飲食（2.5%和10%）餵養7天的大鼠，其腎臟AT1R的表達分別減低了50%和75%。同時，低鉀飲食（0.1%）餵養7天的大鼠和小鼠與正常鉀（1%）飲食的大鼠和小鼠相比，其腎臟AT1R的表達率增加了110%（大鼠）和95%（小鼠）。而降低血壓的功效與AT1R關係不大，但可能與降蛋白尿的療效密切相關。
研究人員提出，這種現象是否是所有ARB藥物的共性還需要更多試驗作為支撐。總的來說，對於鉀離子攝入過多的CKD合併高血壓患者，在減少鉀鹽攝入的同時，也不妨減少鈉鹽攝入。
參考文獻：
1.WoudaRD, Waanders F, de Zeeuw D, et al. Diminished antiproteinuric effect of theangiotensin receptor blocker losartan during high potassium intake in patientswith CKD. Clin Kidney J. 2021 Feb 5;14(10):2170-2176.
