上一篇寫了不需要手術的甲狀腺癌
但不是所有甲癌都可以觀察
當哪些情況出現後
就不再適合觀察了呢？
我們一起看今天的病例
案例來源：Dr. Dana Hartl
治療之路
33歲女性患者因頸部不適
超聲發現8.2毫米可疑的甲狀腺結節
結節邊緣不規則，縱橫比大於1
首次穿刺結果為良性
她連續隨訪三年
結節大小分別為8.6，8.6，9.0毫米
也沒有可疑淋巴結出現
36歲時她聲音變得嘶啞
喉鏡提示單側聲帶固定
二次穿刺後確診乳頭狀癌
術中發現喉返神經受侵
手術切除了全部甲狀腺和受侵的喉返神經
並預防性清掃了中央區淋巴結
病理提示多灶經典型乳頭狀癌
25%高細胞成分
三灶大小分別為7，2，1毫米
顯微鏡下喉返神經被腫瘤包裹（上圖）
13枚淋巴結轉移中兩枚是轉移
轉移灶最大徑1.5毫米
復發風險中高危但分期是一期
術後她接受了100毫居的碘治療
碘掃僅顯示殘留甲狀腺
之後在TgAb陰性的情況下Tg=0.19
動態風險分層為完美響應
碘後過去了四年
並沒有復發跡象
病例解析
一個微小乳頭狀癌
首次穿刺誤診為良性
儘管腫瘤生長非常緩慢
但因為位置不佳導致喉返神經被侵犯
雖然沒有死亡風險
但功能受損也是不願意看到的
我們能從這個病例中學到什麼？
1 結節性質的判斷
這是一個實性低迴聲結節
邊緣不規則且縱橫比大於一
根據美國甲狀腺協會的指南
實性低迴聲結節若有以下任一可疑特徵（微鈣化，邊緣不規則，縱橫比大於一）
惡性機率即高達70-90%
這個結節囊括了兩個可疑特徵
惡性的可能性非常高
但穿刺結果提示良性
和超聲影象給出的判斷相矛盾
雖然說細胞學檢查是金標準
但受樣本和病理醫生的影響
穿刺結果也存在一定的假陰性
這裡就是典型例子
治病過程中
你會收到不同的檢查結果
它們都存在假陰性和假陽性的可能
不要依據一張報告的結論
就武斷下結論
2 喉返神經的位置
被侵犯的喉返神經在哪呢？
紫色箭頭所指的黃色線條就是喉返神經
影象上右側是左側的喉返神經
位於氣管食管溝（靠近藍色氣管）
右側喉返神經在影象的左側
它的角度是傾斜的
不一定位於氣管食管溝
3 結節位置的評估
大多數微小癌都能安全隨訪
為什麼這她的微小癌卻侵犯了喉返神經？
能否透過超聲影象
提前判斷出喉返神經有被侵犯的風險？
我們先看橫截面圖
她的甲癌位於氣管和食管交界的區域
正好是左側喉返神經經過的地方
相較於甲狀腺正中，偏前和偏外的區域
氣管食管溝這個位置相對危險
縱截面圖發現甲癌位於後被膜附近
前被膜的白線是連續的
而箭頭處後被膜的連續性已中斷
提示乳頭狀癌有腺外侵犯的可能
它又恰好位於喉返神經透過的氣管食管溝
腫瘤包繞喉返神經並不意外
微小癌觀察的要點
藉著這個病例
聊聊大家觀察微小癌時的擔心
有人擔心遠處轉移
有人擔心淋巴結轉移
有人擔心侵犯周圍結構
對於微小乳頭狀癌
無論是超聲疑似還是已穿刺確診
只要沒有臨床可見的轉移
就不用擔心遠處轉移
三十年來全球近萬例觀察中的微小癌
沒有一例出現遠處轉移
有人說存在超聲沒發現的淋巴結轉移
術前超聲無轉移的微小癌
選擇手術病理出現轉移的機率在20-30%
但這些是不會長大的隱匿轉移
進展為可見轉移的機率很低
正常人屍檢不僅會發現微小乳頭狀癌
也會發現淋巴結隱匿轉移
有人擔心觀察期間出現可見的淋巴結轉移
後續手術範圍擴大
發生這種情況機率不大但確實存在
不過微小癌患者即便選擇手術
也無法保證所有的隱匿轉移被清除
術後同樣可能出現可見的轉移
能否觀察的核心是位置
簡單說微小癌是否可能侵犯氣管和喉返神經？
透過超聲影象分類
九成微小癌沒有侵犯重要結構的可能性
就可以採用隨訪策略
一成微小癌存在侵犯重要結構的可能性
則會推薦手術治療
