“目前對於可手術肺癌的治療，國內研究主要聚焦在手術及圍手術期藥物排兵佈陣等技術層面，但肺癌是一個全身性疾病，從診斷到治療，以及出院以後的隨訪，應該進行全程化管理。而目前臨床醫生更多關注患者入院到出院這個階段，而忽略了出院以後的隨訪”。
然而，“（主動隨訪）一個因素就可以讓手術患者得到超過5%的5年OS率獲益”。
被許多人忽視的院外隨訪為何效果顯著？一場與天津市胸科醫院院長孫大強教授的對話也許能夠解答這個問題。
未來，免疫治療的高速發展勢必繼續“席捲”腫瘤治療，為患者帶來更長的生存。
在過去十多年中，肺癌的治療取得了突飛猛進的進展。首先是靶向治療給驅動基因陽性晚期肺癌的治療帶來了革命性的飛躍，其中EGFR突變晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的總生存期（OS）從不足一年，逐漸提升到三年以上。其次是近年來興起的免疫治療，為驅動基因陰性晚期肺癌患者帶來了長期生存希望：在KEYNOTE- 024研究中，PD-1抑制劑帕博利珠單抗一線治療PD-L1 TPS≥50%且EGFR/ALK陰性NSCLC，5年OS率達到31.9%，而含鉑化療組僅16.3%。
隨著以K藥為代表的免疫治療在晚期肺癌中越來越廣泛的應用以及在早中期肺癌治療領域中的不斷探索，肺癌患者的長期生存率勢必得到進一步的提升。但是，如何規範用藥？對於具有潛在治癒希望的早中期肺癌患者，必須考慮在延長生存的同時，考慮如何最大限度地保證生存質量和正常生活，這也是當前臨床醫生面臨的重要問題。
在今年的世界肺癌大會（2021 WCLC）的大會口頭報告中，天津市胸科醫院孫大強教授團隊牽頭，全國多家醫院胸外科合作開展的Ⅰ~ⅢA 期NSCLC手術患者不同術後隨訪模式對5年OS率的影響的回顧性資料對比研究引起了廣泛關注。該研究發現，主動隨訪組和被動隨訪組中位隨訪的5年OS率分別為81.8%和74.2%（HR=0.60，95%CI 0.53～0.67，P<0.001）。近日，孫大強教授與“醫學界”平臺相關人員對話，對該研究結果的意義及對臨床實踐的影響進行了深入解讀。
醫學界：您怎麼會關注到肺癌術後隨訪與5年生存率的關係這個話題？世界肺癌大會為什麼看重這個研究及結果？
▎孫大強教授：目前對於可手術肺癌的治療，國內研究主要聚焦在手術及圍手術期藥物排兵佈陣等技術層面，但肺癌是一個全身性疾病，從診斷到治療，以及出院以後的隨訪，應該進行全程化管理。而目前臨床醫生更多關注患者入院到出院這個階段，而忽略了出院以後的隨訪。
我們在臨床日常工作中發現，出院後和我們聯絡緊密的患者的預後更好，失訪的患者的預後相對較差，於是我們聯絡了國內多個地區的多家醫院，納入了一萬多例患者，觀察術後不同的隨訪方式對於患者總體生存是否有影響。研究中唯一的干預因素是主動隨訪，在研究中被定義為患者除了被動接聽隨訪人員的電話之外，還主動回撥該電話進行諮詢。
研究結果發現，在總體人群中，被動隨訪的患者佔大多數，主動隨訪的患者相對較少。相比被動隨訪的患者，主動隨訪的患者生存更好。該研究被世界肺癌大會納入口頭研究，意味著國際肺癌主流界對於術後隨訪重要性的認可。僅僅一個因素就可以讓手術患者得到超過5%的5年OS率獲益，是我們在本次世界肺癌大會上發表口頭報告的主體內容。
醫學界：研究中主動隨訪組較被動隨訪組的死亡風險降低了40%，這一結果是否出人意料？如何解釋主動隨訪組和被動隨訪組5年生存率的差異？無病生存期（DFS）和無復發生存期（RFS）是否也有顯著差異？
▎孫大強教授：主動隨訪組和被動隨訪組中位隨訪的5年OS率分別為 81.8% 和 74.2%，雖然數值上只相差7.6%，但是由於患者基數非常大，在統計學上的意義非常明顯。主動隨訪降低了40%的死亡風險，對於患者來說具有非常大的臨床獲益。既往研究表明，圍手術期的化療放療等措施只能提高5%的5年OS率。而僅僅主動隨訪就給患者患者帶來超過5%的獲益，這是該研究受到國際關注的重要原因。
醫學界：在不同分期中，隨訪方式都是影響預後的因素，主動隨訪為各肺癌分期患者都帶來顯著OS獲益，而且對於IIIA期患者帶來的OS獲益更顯著。這其中的原因是什麼？患者積極主動隨訪為什麼能帶來生存獲益？箇中原因是什麼？
▎孫大強教授：肺癌不單單是一個區域性疾病，而是一種全身疾病，特別是分期相對晚的III期和Ⅳ期患者。對於這些患者，全身綜合治療能夠在區域性治療之後提高患者的生存期。
主動隨訪能夠給患者帶來生存獲益，主要有以下幾個因素：第一，積極參與主動隨訪的患者的依從性更高；第二，積極主動的隨訪能夠讓醫生隨時瞭解患者的身體狀態和疾病進展，為早診斷和及時治療奠定了基礎；第三，隨著社會科技的進步，網際網路促成了許多便利性高的隨訪平臺，醫生的理念不斷完善，患者對於醫學知識的瞭解也越來越多，有利於整體生存的提高。
醫學界：研究中被動隨訪人數（8133）遠超過主動隨訪人數（3825），當前肺癌患者術後隨訪的現狀如何？有何不足？如何才能提高主動隨訪人數？這個研究結果對於未來開展肺癌術後隨訪管理有何啟發？未來是否還有必要開展前瞻性研究來驗證當前這個回顧性研究的結論？
▎孫大強教授：目前對於肺癌患者的術後隨訪工作仍然不夠，首要原因在於醫療工作繁忙，尤其是大的醫療中心工作量更大，醫務人員承擔的工作壓力也更多，很難有更多的精力進行出院以後的隨訪管理；其次，患者對於醫學知識的掌握和了解還有進一步提升的空間。患者更多關注疾病的治療，對於疾病的預防和治療以後的管理關注較少；第三，整個醫療行業對於隨訪的關注不夠，還需要一些研究者進行開拓性、引領性和先鋒性的工作。
此外，隨著微創技術不斷地提高，患者快速康復的手段也越來越多，患者總體的住院時間也越來越短，這意味著留在醫生身邊，被醫生隨時密切關注的時間也就更短。在患者出院以後，短期內是否可以透過網際網路手段，讓患者如同在醫院一樣，隨時接收到醫護人員的觀察和指導，這是我們今後研究的方向。目前我們就相關的工作做了一些前期的調研，正在進行研究設計，希望把術後患者短期隨訪和長期隨訪這兩項工作都結合在一起，不僅讓患者活得長，同時讓患者活得好。
醫學界：以往外科醫生只要按計劃切除腫瘤，比如R0切除，就是好醫生，而對於DFS、RFS、OS等指標並不關注和關心。請問如何定義一個好的胸外科醫生？外科醫生是否還應關注患者隨訪情況和隨訪質量？
▎孫大強教授：通過幾代人的不斷努力，同時藉助科技的進步和發展，外科醫生整體的手術水平和手術能力已經有了大幅度的提高。肺癌治療從常規的開胸手術， 到腔鏡手術、微創手術、機器人手術，加上快速康復水平的提高，患者整體住院時間大大縮短，可能短短几天就達到了出院標準。但是我們的最終目的仍然是患者的生存獲益，因此現在外科醫生開始關注DFS、RFS、OS等指標。希望透過在醫療技術進步的同時，從人文的角度對患者和整個家庭進行關愛， 讓患者真正從科技進步和社會發展中獲得益處，這是我們作為醫者應該追求的方向。
醫學界：KEYNOTE-024的長期OS隨訪結果顯示K藥單藥一線治療PD-L1高表達人群可以帶來32%的5年生存率。免疫單藥或聯合化療用於肺癌新輔助治療，或者術後靶向輔助治療也初顯令人興奮的結果，有望進一步提升長期生存率。免疫和靶向藥物必將顯著提升患者長期生存，主動隨訪是否還有意義？隨著長期生存的肺癌患者越來越多，覆蓋早期、中期，甚至晚期患者，如何讓患者隨訪規模化、系統化、標準化？這個百廢待興的系統工程可從哪裡開始？
▎孫大強教授：免疫治療給晚期肺癌患者帶來了顯著生存獲益，因此我們考慮如何讓手術患者也能從免疫治療中獲益。今年美國臨床腫瘤學會（ASCO）大會上公佈了幾項肺癌圍手術期免疫治療研究結果，無論是術後輔助治療還是在術前新輔助治療，資料都非常令人鼓舞。後續對患者的篩選是我們關注的重點話題。
在患者隨訪標準化和規模化系統建設方面，一方面是醫生的觀念要改變，首先讓醫生認識到術後積極的隨訪能夠改變患者的生存；另一方面是讓患者逐漸認識到隨訪的重要性，這是需要醫療機構和媒體共同完成的工作。對於醫療機構來說，在出院教育時要讓患者重視隨訪；同時希望媒體擴大宣傳力度，讓更多的患者透過各種各樣的媒介認識到治療效果的好與壞除了與手術和藥物相關，還與隨訪的方式有關，而在隨訪中患者自身佔有的權重更多。
總體來說，在國內要改變隨訪模式還有很長的路要走，因為目前隨訪受到的關注度不夠，隨訪理念還有待提升。這一系統工程不可能短期之內一蹴而就，希望透過我們不懈的努力，能夠改變現狀，縮短與發達國家的差距。
總結
對於Ⅰ~ⅢA 期NSCLC手術患者，僅術後主動隨訪一個干預因素即可提高5年OS，這對於早中期肺癌患者預後改善具有十分重要的意義。然而，正如孫大強教授所說，國內臨床工作繁忙，醫生更重視院內診斷和治療，而疏於院外預防和隨訪，因此建立系統化、標準化、規範化的隨訪模式很難在各大醫療機構普及。因此，在短期內，該研究很難像ADAURA研究和EVIDENCE研究一樣改變早中期肺癌臨床實踐。
回顧過去，科學技術的進步和靶向、免疫治療的出現無疑為肺癌治療帶來了翻天覆地的改變。未來，免疫治療的高速發展勢必繼續“席捲”腫瘤治療，為患者帶來更長的生存。即使是PD-L1 TPS≥50%的晚期NSCLC人群，我們也有理由期待這些患者未來五年的生存率有望超過31.9%。K藥聯合TIGIT抗體一線治療PD-L1 TPS陽性的晚期NSCLC的III期臨床研究已在2021年世界肺癌大會上嶄露身姿。
但是做好醫生，不能僅關注診療技術，還要防止過度治療，關注預防和隨訪，重視患者生活質量。“有時治癒，常常幫助，總是安慰”，醫學人文不能只是一句空話；從院內到院外，規範治療和人文關懷應貫穿患者全程管理始終。在孫大強教授牽頭的這項研究中，主動隨訪的患者接受了更好的全程管理，在病情觀察、用藥指導、心理疏導等方面得到了更多的幫助，最終獲得了更長的生存。在抗腫瘤治療征途上，期待科技與人文結合，醫生與患者同心，共同實現我國“2030年總體癌症5年生存率提高15%”這一健康中國戰略目標。
孫大強 教授
天津胸科醫院，主任醫師、教授、博士研究生導師
天津市胸科醫院院長
享受國務院特貼專家
天津市醫學會胸外科學分會主任委員
中華醫學會胸心血管外科學分會常務委員
中國醫師協會胸外科醫師分會常務委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌專委會委員
