作者：中山大學腫瘤防治中心 張榮欣教授
區域性晚期的結腸癌患者往往能夠從新輔助治療中獲益。FoxTROT研究結果顯示，接受新輔助化療後59％的患者出現腫瘤的組織學退縮，部分患者達到病理完全緩解（pCR），同時，手術的不完全切除率減半。而對於MSI-H這種特殊型別的結直腸癌患者，是否能夠採用免疫治療來達到臨床降期或者帶來更多的臨床獲益？
對於這個問題NICHE研究已經給了我們一個初步答案。NICHE 研究中，MSI-H的結腸癌的患者能夠透過Pd-1抑制劑達到很好的治療的效果（所有患者均出現病理緩解，其中病理完全緩解率達到60%）。
本屆CSCO年會期間，來自中山大學腫瘤防治中心張榮欣教授在結直腸癌免疫治療專場，以“腸癌免疫治療MSI-H腸癌新輔助免疫治療”做了精彩病例分享。
中山大學腫瘤防治中心 張榮欣教授
在臨床實踐中，MSI-H的患者是否需要新輔助的免疫治療仍然存在爭議。部分醫生認為MSI-H患者預後較好，尤其是II期的結腸患者術後往往不需要輔助化療也能夠達到很好的預後，那麼新輔助治療所帶來的獲益也就更加具有爭議。但是對於部分臨床分期較晚，不能直接手術或者直接手術風險較大的MSI-H的患者，免疫新輔助治療能否帶來更好的治療效果？
陳功教授治療團隊在2020年1月份至2021年8月份共有46名患者接受了Pd-1單抗的免疫治療。24名患者在免疫治療後接受了手術治療， 19名患者達到了pCR（病理完全緩解）。
本次將和大家分享兩例區域性晚期的結腸癌患者接受了PD-1免疫新輔助治療的病例。
病例一：
男性54歲患者，因“上腹不適3月餘”就診當地醫院行胃鏡檢查，結果回報：十二指腸降部腫物。外院病理結果提示：惡性腫瘤細胞。患者於外院行腹部CT檢查結果提示：升結腸癌侵犯十二指腸及腹壁。患者為求進一步診治就診我院。患者就診我院行胃鏡檢查結果提示：十二指腸腫物。我院腸鏡結果提示：升結腸腫物。我院胸腹盆CT結果提示：升結腸腫物，侵犯十二指腸，結腸繫膜內多發淋巴結。考慮患者目前升結腸腫瘤侵犯十二指腸，直接手術需要切除的範圍太廣，建議患者先行新輔助治療。
患者於2019年11月21日至2020年2月開始行FOLFOXIRI方案化療5程。總體過程順利。我院複查CT結果回報：升結腸癌化療後，病灶較前縮小。腸繫膜淋巴結較前縮小。後患者基因檢測結果回報：患者基因檢測結果顯示：MSI-H, TMB：622.08Muts/Mb。患者於2020年3月2日開始接受Pd-1單抗治療2程。治療結束後，患者接受胃腸鏡檢查以及胸腹盆CT的全面複查。胃鏡結果回報：十二指腸降段小疤痕（考慮為治療後改變）。我院腸鏡結果回報：升結腸近回盲部可見小疤痕（考慮為治療後改變）。我院CT複查：升結腸癌化療後，病灶較前縮小。
患者於2020年5月15日於我院接受右半結腸切除術。術後恢復順利，於2020年5月19日出院。術者在術中使用電裝置可以輕鬆將升結腸腫瘤與十二指腸粘連分開，肝曲癌穿透性侵犯十二指腸處，在新輔助治療後，相鄰結構在物理上已經完全分離（圖 3）。患者術後標本顯示升結腸腫物僅剩一個很小的潰瘍疤痕，切開後可見腫瘤完全纖維化（圖 4）。患者術後的病理結果提示：升結腸大體標本全部取材，均為粘膜慢性炎症。考慮為治療後改變。系膜內淋巴結20枚全部未見癌。患者術後繼續接受了6個療程Pd-1單抗治療，過程順利。患者隨訪至今，無明顯不適。
病例二：
患者為51歲女性，因“腹痛2月餘”就診當地醫院行腸鏡檢查，結果回報：結腸肝曲腫物。患者為求進一步診治就診我院。我院行胸腹盆CT結果提示：肝曲結腸腫物，考慮結腸癌，肝區結腸病灶近端腸繫膜內數個結節，考慮為淋巴結轉移。我院病理會診：結腸中分化腺癌。MLH1+,PMS2+,MSH2+,MSH6-。我院MSI檢測：BAT25,BAT26陽性標記，D5S346,D17S250,D2S123位點無陽性標記，判斷為MSI-H。患者就診後查體：貧血貌，LN-，腹部體檢無異常，肛查：入肛7cm未及腫物，未及盆底種植結節。經與患者充分溝通後，患者在我院接受Pd-1單抗新輔助免疫治療。患者治療過程中血紅蛋白逐漸上升（50→65→76→82）。
4程治療結束之後，我院2020-10-16複查CT結果提示：肝曲結腸癌較前明顯縮小。臨近系膜小淋巴結較前明顯縮小。我院2020-10-28我院腸鏡結果提示：升結腸見疤痕狹窄，內鏡無法透過，考慮為術後改變（圖5）。治療之後，雖然考慮患者已經達到cCR狀態，但與患者及家屬充分溝通後，患者積極要求手術治療。
2020-11-25患者於我院行“腹腔鏡下右半結腸切除術”，術中可見：肝臟表面未見明顯異常，盆底未見種植結節。腫瘤位於橫結腸近肝曲，大小約1X2cm，縮窄型，腫瘤所在腸管未見表面受侵。術後病理結果回報：結腸大體可見粘膜慢性炎症，腸壁組織中可見粘液湖形成。未見脈管癌栓，切緣乾淨，12枚淋巴結未見轉移。
對於MSI-H的區域性晚期結腸癌患者，免疫治療能夠達到很好的治療效果，同時也引起了我們對於免疫新輔助治療的更多思考，對於如何合理使用免疫新輔助治療，以及如何評價療效，對於患者器官保全的影響等，還需我們做更多的探索來得出結論。
