引言
外科手術是大多數分化型甲狀腺癌（DTC）患者首選的治療方式，對疾病的預後起到至關重要的作用。明確DTC的手術適應症，規範甲狀腺癌的手術方法以及制定合理化、個性化的治療策略，是手術治療的關鍵。《2021版中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南）》（以下簡稱《指南》）基於循證醫學證據，結合中國國情，進一步提升了我國DTC的標準化診療水平1。醫脈通特邀上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院王卓穎教授解讀《指南》中手術治療的內容。
專家簡介
王卓穎 教授
主任醫師，教授，博士生導師
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院頭頸外科主任
CSCO甲狀腺專業委員會副主任委員
中國抗癌協會甲狀腫瘤青年委員會副主任委員
中國醫學教育促進會頭頸腫瘤專委會副主任委員
美國頭頸外科協會Corresponding會員
腫瘤能否根治性切除是 DTC患者預後的重要相關因素，也是放射性碘治療的前提和基礎。外科新技術的發展，使得周圍臟器的功能和結構保護以及減少或避免手術相關併發症的發生成為手術成功與否的重要判斷標準之一。《指南》從甲狀腺手術的術前準備、原發腫瘤的初始治療、淋巴結清掃的初次手術治療以及區域性晚期，持續/復發腫瘤的手術治療四個方面介紹了DTC的外科手術。
表1：甲狀腺癌術前準備
指南推薦：重視臨床資料的收集，強調實驗室和影像學等輔助檢查
解讀1：常規超聲檢查，關注FNA檢測
超聲檢查是目前診斷甲狀腺病變的主要影像學手段，大部分結節可以透過超聲檢查明確良惡性。當僅透過超聲檢查難以區分良惡性時，要明確結節的性質應進行超聲引導下細胞學穿刺檢查（FNA）。除了可以明確甲狀腺結節的良惡性，避免不必要的手術之外，FNA還可以明確腫瘤的病理型別，以利於制定合理的手術方案。
解讀2：把握基因檢測，助力精準醫學
甲狀腺癌基因檢測對診斷及預後預測越來越顯示出其價值，同時為後續治療提供指導意義。透過基因檢測，可以瞭解甲狀腺癌患者癌症型別、復發風險、惡性程度、預後不良、治療效果等狀況相關的分子生物學資訊，從而告知臨床醫生該患者的個體化基因狀況，為醫生確診疾病、制定後續治療方案提供有價值的參考。因此，在術前準備實驗室檢查的Ⅱ級推薦中，《指南》新增必要時行基因檢測（2A類）。
表2：原發腫瘤的初始治療
指南推薦：分層分類，個體化治療
解讀1：低危PTMC主動監測，安全適當
在甲狀腺乳頭狀癌的初始治療Ⅱ級推薦中，《指南》新增對於滿足低危甲狀腺微小乳頭狀癌（≤1cm，PTMC）條件的患者，即腫瘤不靠近氣管或喉返神經、無臨床發現的轉移病灶、若行穿刺結果顯示非侵襲性的乳頭狀癌亞型，可以進行主動監測（2A類）2。日本《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動監測適應症和管理策略的共識宣告》指出，需要一個適當的多學科團隊來準確評估主動監測開始和期間的原發性腫瘤和淋巴結，並與單個患者充分達成共同決定。如果應用得當，低風險PTMC的主動監測是一種安全的管理策略，可提供良好的結果，並以低成本保持生活質量3。
此外，目前還沒有足夠的循證醫學證據證明熱消融對低危PTMC的遠期有效性以及相對於主動監測的優劣，故不推薦將熱消融治療作為低危PTMC原發病灶初始治療的常規手段。
解讀2：明確腔鏡手術原發灶適應症，規範化治療
甲狀腺腔鏡手術在美容方面與常規開放式手術相比具有一定的優勢，但對手術指徵的把握極其關鍵，對技術條件要求較高。《指南》明確了腔鏡手術原發灶適應症：患者有較強美容需求，腫瘤最大徑≤3cm，腺葉最大徑低於5~6cm，無明顯腺外侵犯。腔鏡手術有多種術式可供選擇，包括經口腔前庭、胸前、腋乳、腋入路和經耳後發跡入路等。
表3：轉移頸淋巴結的初次手術
指南推薦：規範實施淋巴結清掃，改善預後
解讀1：瞭解側頸淋巴結清掃範圍，指導手術治療
甲狀腺乳頭狀癌頸側區淋巴結轉移，最常見的是Ⅲ區和Ⅳ區，其次為Ⅱ區，再次為Ⅴ區，更為罕見的包括Ⅰ區和咽旁/咽後區域。以往常規側頸清掃的範圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區、Ⅴ區。近年來，隨著對DTC頸側區淋巴結轉移規律的總結和分析，側頸清掃的範圍有縮小趨勢，主要的爭議在於Ⅱb區和Ⅴ區的清掃指徵上4。《指南》明確了側頸淋巴結的清掃範圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、VB區，而清掃ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區是側頸淋巴結清掃術的最小手術範圍。
解讀2：cN1b患者腔鏡側頸淋巴結手術，爭議中前行
cN1b患者不常規推薦行腔鏡手術，但具有強烈美觀意願且經過嚴格評估與篩選的患者，高水平中心可進行探索嘗試。
解讀3：明確兒童及青少年甲狀腺癌淋巴結清掃要點，最佳化治療方案
對於兒童及青少年甲狀腺癌，若病灶存在明顯腺外侵犯或術前、術中發現中央區淋巴結轉移的患兒，應常規行中央區淋巴結清掃。其側頸淋巴結清掃則參考成人側頸淋巴結清掃的指徵。
表4：區域性持續/復發及轉移病灶的治療
指南推薦：多學科綜合診療，提升生存獲益
解讀1：再次手術，需平衡風險與獲益
由於再次手術的難度、風險明顯增加，所以應由具有豐富臨床經驗的專科醫師進行手術，並始終權衡手術風險和獲益，在減少醫源性損傷的同時降低腫瘤復發風險和死亡風險。
解讀2：多學科協同作戰，提倡MDT診療
對於累及重要組織結構（氣管、食管、頸總動脈、縱隔結構等）的區域性晚期持續/復發及轉移病灶，提倡MDT術前討論，需要多學科（甲狀腺外科、頭頸外科、胸外科、血管外科、耳鼻喉科、整形外科、麻醉科、ICU等）協作共同制定診療方案。
參考資料
1. 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）分化型甲狀腺癌診療指南（2021）［M］.人民衛生出版社
2. ITO Y,MIYAUCHI A, KIHARA M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation [J]. Thyroid. 2014;24(1):27-34.
3. Iwao Sugitani , Yasuhiro Ito , Dai Takeuchi, et al. Indications and Strategy for Active Surveillance of Adult Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: Consensus Statements from the Japan Association of Endocrine Surgery Task Force on Management for Papillary Thyroid Microcarcinoma[J]. Thyroid. 2021;31(2):183-192.
4. 徐震綱，劉紹嚴，朱一鳴.分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術若干問題[J].中國實用外科雜誌.2017;37(9):941-943.
