前言：肺結節為表現的早期肺癌相對傳統肺癌有許多不同，也有許多問題即使是醫生也會一知半解或者尚無定論。如果沒有定論的需要我們醫務人員與科研工作者不斷努力去探知、去了解，然後寫進規範與指南，指導臨床實踐。但也有些是已經有定論，但因為不同專業之間瞭解的不夠，或者地域差異，水平有所參差導致的，而這樣的認知偏差會帶來治療上的錯誤決策。近日遇到幾個有關肺結節的概念性問題，有的是來源於臨床經驗的總結、有的經過向專科醫生諮詢、也有的是指南中寫明但可能同道沒有細看的。既然存在問題，那麼就有必要澄清與說明，希望今天的這篇文章也對你有所裨益。
問題一：小於5毫米的腺癌能不能診斷為浸潤性腺癌？
我們大家都知道，腺癌分類為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌。其中前兩者為浸潤性病變（2021年WHO又稱之為腺體前驅病變，並與肺腺癌並列，大家俗稱它們被剔除出肺癌了）。微浸潤性腺癌雖突破基底膜，但浸潤範圍小於5毫米，超過才能認為是浸潤性腺癌。那麼問題來了：如果腫瘤最大徑只有3毫米，能診斷為浸潤性腺癌嗎？（點選連結：病例分享（2021.8.6）：驚！才0.3釐米的肺結節居然也會是浸潤性腺癌！！）前些天發了這個病例，許多同道也認為，才0.3釐米的腫瘤，談何浸潤性腺癌呢？肯定至多是微浸潤性腺癌。其實作為外科醫生，我也有些不理解，覺得同道們的質疑有道理。但帶著這個疑問，經過再與病理科同事確認，並查了相關文獻，發現我們沒有搞清楚病理上診斷為微浸潤性腺癌的概念。且看下面的截圖：
原來MIA的定義是小於或等於3釐米的，關鍵是“以貼壁生長為主的”腺癌，如果含有其他組織學亞型（包括腺泡型、乳頭型、微乳頭或實體型）的則可診斷，另一標準是腫瘤浸潤纖維母細胞間質，也可診斷，當然浸潤最在徑要小於等於5毫米。我們沒有搞清楚的概念是下面這句：如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死，則不能診斷為MIA。也就是說兩種情況下即使腫瘤小於5毫米仍可診斷浸潤性腺癌：一是不是以貼壁型為主，而是以其他亞型為主；二是不管何種亞型，如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或有壞死。這樣，大家是不是搞清楚了？所以小於5毫米的早期肺癌是可以診斷浸潤性腺癌的！
問題二：影像上診斷可能是微浸潤性腺癌，一定就有危險，需要手術了嗎？
因為前述肺腺癌的分類中，浸潤前病變是良性行為的（雖然有發展變化的機率），如果能明確是非典型增生或原位腺癌可以只隨訪關注不干預，即使無法完全除外微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁型，也是低風險，可觀察的。而若術前影像診斷考慮微浸潤性腺癌了，則是理論上最為合適的干預時機，因為從微浸潤性腺癌的概念上來說，切除後幾乎達百分這百的治癒率，而它發展變化後可能會到浸潤性腺癌，那麼就存在轉移復發的風險。但關鍵的問題仍是無法僅憑影響診斷出病理型別，因為影像的表現存在交叉。所以我在自己的公眾號文章中反覆提及的是“是否干預要依風險程度高低，而不一定是病理亞型”（點選連結：個人觀點（2021.8.5）：肺結節的前世今生、治療亂象及按風險程度分級不同手術方式推薦的展望）。就如下面這個網路總論的病例：
他是多發磨玻璃結節，但甚小，均不到1釐米的，而且密度低，位置也不好（不容易區域性楔形切除）。他透過網路問診諮詢我時，我認為風險低，可半年或一年隨訪複查，有進展時再考慮干預。但他也有問了國內非常有名的大伽，認為要考慮微浸潤性腺癌，建議手術治療。同樣，我的意見是：即使是微浸潤，甚至已經是浸潤性的貼壁型，繼續隨訪也是安全的呀！畢竟病灶小，又多發，要切的話，還無法只楔形切除。大家也都沒有碰到過浸潤性腺癌貼壁型的有轉移呀。我們如果跳出病理亞型，只按風險高低來判定是不是要干預，就會視野不一樣，也會讓更多肺結節患者減輕焦慮、輕裝工作，也能避過過於積極的外科干預，減少過度治療。
問題三：多原發癌與肺內轉移如何區別？多原發癌要術後輔助治療嗎？
我們知道，放在10年前，多原發肺癌是個罕見的情況，我自己從醫的25年來，印象中之前是很少的。但自從磨玻璃為表現的肺癌大量檢出以來，多原發癌的比例太高了。我自己統計醫院裡2017年全年的病例，所有手術後的病人中，有病理依據的多病灶的（考慮多原發癌）達近10%，如果加上異時性（手術後過幾年複查時再發現新發病灶的），比例應該遠高於10%。這時候，如何來認定是多原發癌而非肺內轉移非常重要，因為這關乎疾病的分期，影響後續的治療方案以及遠期治療效果。前幾天有位同道分享給我一位他的網路問診病人的資料，看了後啼笑皆非：
這樣的一個病例，右肺兩處病灶，一處是原位腺癌伴微小浸潤性腺癌，一處是原位腺癌。醫生的判斷居然是按肺內轉移予以術後化療！我們說，從概念上看，如果病理診斷是原位腺癌或微浸潤性腺癌（不知道此病理報告上是指微浸潤性腺癌，還是微小的浸潤性腺癌），那麼就不可能發生肺內轉移，否則不能診斷原位腺癌或微浸潤性腺癌。如果是微小的浸潤性腺癌，分化程度差，發生了轉移，那麼轉移灶應該也是同病理型別，也是浸潤性腺癌，也不會是變成原位腺癌。所以這個病例是不可能、也不應該判定為肺內轉移的，予以術後化療肯定是不正確的。我的理解是：1、多原發肺癌以磨玻璃為表現的早期肺癌中常見，也就是說，肺內多處是磨玻璃結節的，則很可能就是多原發癌；2、肺內多發實性結節的，若病理均是癌，型別相同，要區分仍多原發還是轉移仍非常困難，需要結合病理亞型、分化程度、疾病發展等多因素綜合判斷；3、肺內有主病灶，明顯惡性，且有病理依據，特別是分化差，或癌胚抗原高，而合併兩肺多發實性結節，則轉移可能性大（如再有腦轉移或肝轉移或骨轉移，那當然更是考慮晚期而非多原發癌）；4、多處病灶，病理型別不同，則考慮多原發癌。在術後是否輔助治療上，多原發癌要按每個病灶來評估，若均為早期1A期，則均不需術後輔助治療。
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