今天和大家分享的兩個病例都是小病灶大轉移，肺結節只有1cm多，但是腫瘤分期已經到了最晚期（ⅣB期）。這兩個人都是沒有定期體檢，要發現早期肺癌，定期的體檢和腫瘤篩查很重要，另外PET/CT對確診為浸潤性腺癌的分期有絕對的優勢。
病例一
病史摘要
病史：男性，59歲，咳嗽半年餘，發現肺結節3月。外院穿刺活檢提示：低分化腺癌。行PET/CT進行腫瘤分期。
PET/CT影象
1.以下為肺內原發灶
原發病灶
FDG代謝增高
2.以下為部分全身多發轉移灶
肺內密密麻麻的轉移瘤（1）
肺內密密麻麻的轉移瘤（2）
雙測鎖骨上淋巴結轉移
縱隔（1R\1L組）淋巴結轉移
2R組淋巴結轉移
4R、3A組淋巴結轉移
4R組淋巴結轉移
4R組及右肺門淋巴結轉移
4R組及右肺門淋巴結轉移
腰4椎體骨轉移瘤
肝內可疑轉移瘤
PET/CT診斷
1.右肺下葉後基底段軟組織結節（約1.5cm×1.2cm），與相鄰後胸膜分界不清，呈FDG代謝異常增高，結合病理，符合肺腺癌伴鄰近胸膜侵犯。
2.雙肺多發高密度小結節灶（最大徑約0.7cm），部分較大結節呈FDG代謝略增高，均考慮為轉移性病變。
3.右側肺門、縱隔（1L、1R、3A、4、6、7組）及雙側鎖骨上多發腫大淋巴結，呈不同程度FDG代謝異常增高，考慮為淋巴結轉移。
4.右後胸膜輕度增厚，形成多個條狀軟組織病變，呈FDG代謝輕度異常增高，考慮為轉移性病變；右側胸腔微量積液。
5.腰4椎體左側緣溶骨性骨質破壞，FDG代謝異常增高，考慮骨轉移瘤。
6.肝內小結節，考慮轉移可能性大，建議MR增強掃描。
以上病變符合：T4N3M1c，ⅣB期（UICC/AJCC，2018年第8版肺癌TNM分期）。
病例二
病史摘要
病史：男性，61歲，咳嗽1月餘，CT發現肺結節。外院腋窩淋巴結穿刺活檢提示：轉移性腺癌。行PET/CT進行腫瘤分期。
PET/CT影象
1.以下為肺內原發灶
右肺原發灶
右肺原發灶代謝增高
右肺原發灶代謝增高
2.以下為部分全身多發轉移灶
全身瀰漫性轉移（大部分黑點為轉移病灶）
肺內瀰漫性分佈，肺轉移瘤佈滿全肺
右頸部淋巴結轉移
1R組淋巴結轉移
右腋窩及縱隔淋巴結轉移
縱隔淋巴結轉移
胸骨、淋巴結轉移
原發病灶
肝內多發轉移瘤
髂骨多發骨轉移
左側髖臼多發骨轉移
脊柱多發骨轉移
PET/CT診斷
1.右肺中葉內側段軟組織結節，呈淺分葉狀，邊緣可見毛刺及胸膜牽拉徵，呈FDG代謝異常增高，考慮為周圍型肺癌。
2.雙肺內瀰漫性分佈大小不等實性小結節灶及粟粒狀高密度影，均未見FDG代謝明顯異常增高，均多考慮為癌性淋巴結炎及轉移性病變。
3.右側頸部（Ⅱ-Ⅴ區）、右側腋窩區、右側肺門及縱隔（1R、1L、2、4、6、7組）、肝門區多發腫大淋巴結，呈不同程度異常增高，均考慮為淋巴結轉移。
4.肝S4、8段團塊狀及結節狀低密度病變，以S4段病變為著，呈不同程度FDG代謝異常增高，考慮為肝多發轉移。
5.右側肱骨上段、左側肩胛骨、右側鎖骨胸骨端、胸骨、雙側多發肋骨、脊柱多發椎體及附件、雙側髂骨、雙側髖臼、雙側恥骨、雙側肱骨上段多發成骨性病變，呈不同程度FDG代謝異常增高，考慮為多發骨轉移瘤。
以上病變符合：T4N3M1c，ⅣB期（UICC/AJCC，2018年第8版肺癌TNM分期）。
討論
1.低分化腺癌：腺癌是一類具有腺樣結構或黏液分泌功能的惡性上皮性腫瘤，主要發生於肺、胃腸道、肝內膽管、膽管（含膽囊）、女性生殖道及乳腺，也可發生於有腺上皮化生的組織，如Barrett食管以及腺性膀胱炎的膀胱等。惡性腫瘤或多或少都有向正常細胞分化的特點，瘤細胞分化越接近正常細胞，則越成熟，通常稱為高分化，有人稱它為Ⅰ級。如果瘤細胞分化太差，極不成熟，但仍保留某些來源組織的痕跡，則稱為低分化，或稱為Ⅲ級。界於兩者之間的稱為中分化、或稱為Ⅱ級。一般說來，高分化腫瘤，惡性程度低，預後較好，低分化腫瘤，惡性度高，預後較差，未分化腫瘤，惡性程度極高，預後最差。
2.肺癌小病灶大轉移，通常發生在低分化腺癌，惡性程度高，通常病灶很小的時，就有轉移灶了。甚至還有原發灶已經切除的情況下，轉移灶依然長起來了情況。低分化腺癌即使沒有轉移，病灶切除了病灶，仍不能掉以輕心，隨訪仍然要重視起來。
3.PET/CT在腫瘤分期中應用較其他的影像學方法會有明顯的優勢。目前是肺部惡性腫瘤分期為精準的方法，特別是在低分化腺癌，具有小病灶大轉移的特點的患者，此類患者早期就會出現肺內、淋巴結、肝臟轉移、骨轉移、腦轉移等轉移病灶，而這項檢查可以追蹤到身體各個部位的腫瘤，很小的病灶也可以“揪”出來。還可以協助確定治療方案的選擇，同時可以評價腫瘤治療的效果。對於患者來說，早期發現腫瘤，精準定位病灶，外科能切除的儘量切除，早診斷早治療可以達到根治的效果。不能切除的，也可以透過綜合治療方法，達到控制腫瘤的目的。
4.治療後再分期方面，由於PET/CT顯像靈敏度比較高，除了能夠更早地判斷腫瘤的大小及轉移灶的大小，還能評價腫瘤經過治療後原發腫瘤有無縮小，淋巴結轉移有無減少，遠處轉移是否被控制，重要的是提供腫瘤的活性，對預後判斷及下一步治療計劃起到非常重要的意義。
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