金華的某A，是我同學的大姨子，前段日子因為同學的愛人查出肺結節是早期肺癌，所以她姐姐記起來2年前也查出有肺結節，但沒有複查過，怕也得肺癌，所以到我門診來複查。我們先來看她平掃的CT影象：
右肺上葉後段磨玻璃結節
感覺是混合磨玻璃，而且密度偏高
見邊緣不光整，似有細毛刺
整體輪廓清楚
有微血管徵
胸腔有輕微牽拉
從平掃看，病灶雖然小，但就不舒服，極可能是惡性的。我們再來看她其餘部位還有小結節：
上葉後段另有一磨玻璃結節，約5-6毫米許，密度低，瘤肺邊界清，考慮不典型增生或原位腺癌可能性大，但目前風險程度低
右上葉後段還有一微小結節，約1-2毫米，密度不高，瘤肺邊界清，考慮也是原位腺癌可能性大，目前風險程度低
那麼進一步靶掃描這3處結節的細節又是如何的呢？
主病灶此層是磨玻璃，但有明顯血管進入病灶（桔色箭頭）
病灶表現不平，密度雜亂，輪廓相對清楚
有明顯的分葉徵（磚色箭頭）以及磨玻璃成分（綠色箭頭）和偏實性的成分（粉紅色箭頭）
上圖也示病灶有明顯的分葉徵（磚色箭頭）以及磨玻璃成分（綠色箭頭）和偏實性的成分（粉紅色箭頭）
上圖層面居然見到病灶周圍的細毛刺徵（紫色箭頭），有實性成分（粉色箭頭）
密度雜亂，輪廓清楚
實性成分較多，有明顯磨玻璃成分
上圖示微血管有血管彎徵，與病灶界限不清，實性成分佔比較高
病灶密度不均，感覺有點僵硬
影象後處理與重建的影象顯示了更清楚的資訊，顯示主病灶（下稱A病灶）分葉（磚色箭頭）、有磨玻璃成分（綠色箭頭）以及實性成分（粉紅色箭頭）
病灶鄰近胸膜，密度雜亂
病灶實性佔比較多，輪廓清楚，胸膜有牽拉（藍色箭頭）
三維重建示病灶圓形類圓形
上圖示次病灶（下稱B病灶）仍是顯示淡磨玻璃結節，至多是原位腺癌，以不典型增生可能性為大
上圖示另一次病灶（下稱病灶C），密度偏高，可能是原位腺癌，也可能是微浸潤性腺癌。若單個這樣的病灶不一定惡性，但因為有A與B病灶在，所以這病灶也極可能是惡性的，而若惡性，則因密度較B病灶高，危險性略高於B病灶。
綜上所述，病軒A風險程度高，基本上應該是浸潤性腺癌，因為這麼小，是混合磨玻璃，且實性成分佔比較高，所以可能是至少腺泡型為主（也可能含更高風險亞型）伴貼壁成分（因為有磨玻璃成分，雖佔比少）；B病灶考慮不典型增生可能性大，不能排除原位腺癌，若沒有A在，它可安全隨訪；C病灶考慮至少原位腺癌，也可能是微浸潤性腺癌，因為密度較高。若病為A在，它也因為過小，可隨訪。好在三個病灶都在上葉後段，那麼如果做上葉後段切除能一次解決目前所有病灶。所以我是建議其儘早手術的。今天要分享這個病例的目的還不是在這，而是我們再來看她2年前的片子，看病灶情況的演變，帶給我們的思考。先看其2年前的片子：
上圖示病灶A，當時很淡，三角形，邊緣模糊，其實更像區域性炎性病灶。
上圖是病灶B，與今年的相比沒什麼大的變化，直徑與密度輪廓均相似，說明病灶較為穩定，相對惰性
上圖是C病灶，也是微小結節，也沒有明顯變化。
當時是市區另外醫院做的CT，那時候的影像報告只提到右上葉約5毫米的磨玻璃結節，描述上沒有提到另外兩個病灶，我懷疑當時只關注到的是B病灶。患者住進來後，經過術前準備我們為其進行了“單孔胸腔鏡下右上葉後段切除加淋巴結采樣術”。下面是術後病理報告：
因為病灶B過淡，病灶C過小，我們取出標本後，捫查了許久，也沒摸到，但因為確定都在後段，反正做了後段切除了，所以沒有再繼續找。病灶A是浸潤性腺癌不意外，有點意外的是居然含有微乳頭成分！當時事後這才更容易解釋病灶在2年多點時間內從如此淡的微小磨玻璃結節，還更像良性的病灶發展到典型的浸潤性腺癌。
這個病例帶給我們許多思考：
1、指南一直告訴我們小於5毫米（也有些的小於6毫米）的肺結節不需要隨訪：先是費舍爾指南是這麼說的，後是國內指南也是這麼抄的。但真的不需要嗎？我是一直反對的，肺內不該有結節，難道查出來有小於5毫米的結節不是異常的嗎？腫瘤不是應該從小到大生長的嗎？難不成一出來就3釐米，不用隨訪顯然是不科學的（雖然它們都是有循證依據的，都是真科學）。這個病例的A病灶的發展過程告訴我們：即使微小的、淡的、像炎性的肺結節也是要隨訪的！如果說間隔時間不需要3-6個月，可以年度或兩年一度，那還聽聽。如果此例不是因為她妹妹手術，她不隨訪複查，到幾年後有症狀再來看，後果不堪設想！（點選連結我之前的觀點：（1）這麼多肺結節隨訪指南，到底應該聽誰的？（2）肺小結節隨訪指南）；
2、亞肺葉手術方式的問題：按原則，病灶A也還是磨玻璃結節，而且這麼小，實性成份雖感覺有點多，但並不是太密的，典型的實性成分，只是比磨玻璃要高，而比完全實性還是低點的。我也不知道按目前肺癌治療指南，它是算實性佔比大於50%還是小於50%，因為臨床上總是經常碰到模稜兩可的情況，無法完全套用指南。這種病灶若先楔切，報浸潤性腺癌，需要再切肺葉嗎？我們做了肺段切除是個折中的手術方式，術中冰凍是報浸潤性腺癌，沒有具體分亞型，電話裡說怎麼有點微乳頭成分。但石蠟病理報微乳頭佔5%。這樣的分型，肺段夠不夠？需要再行肺葉切除嗎？個人的理解，我們進行了淋巴結的取樣，採了10枚，均陰性。已經採了第10-12組，縱隔淋巴結也有第4、7組，可能遺漏的是沒有采樣的第8、9組，但因為腫瘤小，又在上葉，下縱隔的淋巴結並不一定要清掃的（日本研究）。另外就是肺內有播散，且要遠距離播散到後段以外的部位去了，才可能會與肺葉切除有區別。所以個人以為肺段夠了。當然若所採的淋巴結有陽性，那是另外一回事。各位老師怎麼看？
3、因為含有高危因素，微乳頭亞型佔5%，術後需要輔助治療嗎：這也是個問題，按目前肺癌術後輔助治療指南，Ia期的當然是不需要術後輔助治療的，但指南沒有區分有沒有高危因素以及病理亞型，而是在Ib期中進行了區分，EGFR陰性的有高危因素可術後輔助化療，陽性的術後TKI治療。當然這個病例微乳頭佔比才5%，可能事實上也並不需要術後輔助治療。但我在想，若是微乳頭型為主的話呢？我們需要術後輔助治療嗎？
4、肺內多髮結節是多原發還是肺內播散轉移的問題：這個病例A病灶是主病灶，含高危亞型，其中的B病灶與C病灶要不要考慮肺內轉移或播散的可能性？成然，因為病灶小或淡，我們沒有專門針對B灶與C灶的病理結果，但個人分析應該考慮多原發癌，一是因為2年前主病灶還過小，那有娘都沒成年，就生出兒的呀？二是另兩灶病理型別從影像上去推敲，至多微浸潤，很可能只是原位腺癌和不典型增生。但這仍是個需要我們考慮的方面，特別如果今年這次是第一次發現，沒有2年前片子對比的情況下。
所以呀，我想：1、只要發現肺結節，都得持續隨訪，只是依風險高低，隨訪間隔有區別，“不需隨訪”的論調或指導思想是要出事的；2、Ia期的病人術後需不需要輔助治療，建議結合亞型與發展速度綜合考慮，鱗癌與腺癌也要區分，不應該只是非小細胞肺癌這麼籠統；3、多髮結節手術方案的設計，一定要注意保留儘可能多的肺功能，不能只求徹底，過度且死板的按指南來操作。就像此例，其實她日後再長新的肺結節的機率相當大，她才51歲，以後的日子還長著呢？現在已經發現3顆結節，憑什麼認為她不可能再長第4顆？甚至第5、第6、第7顆？
肺多髮結節，多原發肺癌的例數不斷增多，考驗的是我們醫生的的理念能不能與時俱進，指南與規範的更新真的要加快跟進，臨床經驗也非常重要，畢竟都要循證依據來推動的話，它太慢呀！時不我待！！！
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