周遜 腎內科主任醫師
本文的主角是一位來自省外的腎病患者，他姓高，49歲，筆者就稱他為高先生。大約一年前，高先生只是出現雙下肢輕微水腫，當時並沒有其它不舒服表現，經過2個月之後，感覺下肢水腫有所加重，隨即去當地醫院診治，經檢查發現尿蛋白3+，以及其它指標異常，被診斷為腎病綜合徵。醫生建議高先生做腎穿刺檢查，因未行腎穿刺，經治醫生僅給患者加用利尿及降血脂等治療。又過了一個月時間，患者還是水腫，尿蛋白3+，之後開始吃中藥，是在某私人診所一位老中醫那開的中草藥。吃了一個星期之後，患者的雙下肢水腫確實也消退了些，然後繼續服用老中醫開的中藥達3個月，這在期間未去醫院做任何化驗檢查。直至半年前，患者病情突然加重，表現為雙下肢中度水腫並伴有尿量減少。去醫院檢查發現，患者的尿蛋白仍為3+，腎功能明顯異常，血肌酐達260μmol/L，血漿蛋白與血脂均有明顯異常（低血漿白蛋白與高脂血症），患者這才慌了神。
患者於5個多月前，我們對高先生的病情再做全面檢查，臨床確診為腎病綜合徵並腎衰竭，病理診斷為特發性膜性腎病。經糖皮質激素（甲潑尼龍）與細胞毒藥物（環磷醯胺），以及抗凝、降脂、利尿及對症支援與中醫中藥等治療，一月後血肌酐正常，四月後尿蛋白正常，目前患者病情已處於完全緩解狀態，即臨床治癒。
我們說，腎病有水腫等異常表現者並不多見，或者說絕大多數腎病可以看不出有任何表現。若腎病患者出現了水腫，更多見於腎病綜合徵。本文這位高先生就屬於此類腎病，臨床診斷為腎病綜合徵。當然了，僅診斷為腎病綜合徵是遠遠不夠的，還應該確定是原發性腎病綜合徵還是繼發性腎病綜合徵，以及患者的病理型別屬於哪一種。這對制定治療方案及判斷預後都是有幫助的。後來，該患者經過我們全面檢查被確診為原發性腎病綜合徵，病理診斷為特發性膜性腎病。而高先生的治療經歷確有如下值得深思的五點。
1.腎病綜合徵的治療，不能僅滿足於利尿消腫
腎病綜合徵以“三高一低”為主要表現，即大量蛋白尿、高度水腫、高脂血症與低血漿白蛋白。透過使用利尿藥物即使能將水腫消退，這也只是達到了“治表”的目的，其腎小球腎炎的本質並未解決，即必須透過激素與免疫抑制劑等“治本”治療免疫性炎症，這才能從根本上解決問題。
2.尿蛋白尿太高，單用中藥治療效果不會太好
既不要牴觸中醫中藥，也不要迷信中醫中藥。我們說，治療腎病也可配合中醫中藥進行治療。對於尿蛋白不高或僅表現為單純性血尿的慢性腎病，可以單用中藥進行治療；對於尿蛋白太高的腎病綜合徵或腎衰竭等，可以在西醫西藥治療的基礎上配合中醫中藥治療，這也是可以的。然而，如若患者的病情較重或很重，則單用中藥治療，效果不會太好，甚至看不出效果。
3.不做檢查只悶頭吃中藥，這樣老中醫不靠譜
腎病不是腎虛，腎虛是透過“望聞問切”作出的中醫診斷，而腎病是透過病史、症狀、體徵及各種化驗檢查才能作出的西藥診斷。不做檢查只悶頭吃中藥來治療腎病，或許能看到患者水腫消退了沒有或自我感覺好了一些沒有，但是無法對腎病是否已經好轉或治癒作出判斷。因此，這樣的老中藥是不靠譜的。
4.未出現嚴重血栓與栓塞等併發症，算是萬幸
高先生所患的疾病為膜性腎病，尤其當血漿白蛋白低至25g/L以下時，患者處於嚴重高凝狀態，極易併發血栓與栓塞性併發症，腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓、腦栓塞及肺栓塞等等都可能隨時發生，嚴重者可致命。儘早配合積極的抗凝治療，就可以減少或避免發生嚴重併發症。高先生在之前未予抗凝治療，未出現嚴重後果已算是萬幸。
5.以“激素”為主的方案，乃膜性腎病之首選
膜性腎病及其它病理型別的腎病綜合徵，以“糖皮質激素+免疫抑制劑”為主的方案仍為治療首選，除此之外，還需配合抗凝、降脂、利尿、對症及支援等綜合治療措施。雖然患者的血肌酐高達260μmol/L，但仍然考慮為急性腎衰竭，即腎病綜合徵併發急性腎損傷。此時的治療方案可以與腎功能正常的膜性腎病是一樣的。99%患者的腎功能是可以完全恢復的，同樣，膜性腎病的治療效果一般也不會差，多數也是能夠獲得臨床治癒（即完全緩解）效果的。
如上就是高先生患病之後的經歷，希望患有腎病的朋友能夠從中吸取教訓，少走或不走彎路。
與同名《腎為先》微信公眾號同步首發，文章為周遜原創，未經許可不得轉載。
