CardiothoracicSurgery
外科醫生應何時及如何治療亞實性結節?
致編輯：我們已經閱讀了Jin和他的同事的一篇關於單發周圍亞實性結節患者侵襲性肺腺癌的列線圖的文章。列線圖可以幫助臨床醫生處理單純或部分磨玻璃結節，因為這些實性結節應根據侵襲性成分採取不同的手術策略。構建的列線圖包含6個顯著變數，精準預測侵襲性肺腺癌患者的預後。令人驚訝的是，“實性比例”對浸潤性肺腺癌的影響最小，儘管許多文章顯示混合磨玻璃樣結節中實性成份顯著影響患者的預後。在臨床實踐中需要這種列線圖，因為考慮到浸潤性或非浸潤性癌不能在術中診斷，往往在沒有明確診斷的情況下選擇手術治療。然而，我們有一些擔憂，特別是將列線圖付諸實踐。事實上，它提供了一種可能性的預測，在外科醫生個人觀點的基礎上應用可能存在偏倚。在孤立性亞實性結節治療中，最苛刻的問題之一是獲得臨床診斷(惡性vs良性結節)，因為術前很難獲得，即使在冰凍切片也要求很高。因此，由於術前或術中不能證實惡性腫瘤，解剖性切除往往優於更廣泛的切除。此外，指南通常建議術前觀察並重復計算機斷層掃描(基於單個亞實性結節的大小)，因為平均直徑的增加是惡性腫瘤預後的主要因素。Jin和同事的列線圖考慮了腫瘤的大小，但沒有考慮其隨時間的增長。這可能很方便，因為它減少了計算機斷層掃描發現和潛在手術之間的等待時間。然而，尤其是臨床未確診的單純磨玻璃樣結節，應考慮平均直徑的增加，以避免假陽性結節切除。
Alessandro Baisi, MD Federico Raveglia, MDaUgo Cioffifi, MD, PhD Thoracic Surgery Unit Azienda Ospedaliera San Paolo University of Milan Department of Surgery University of Milan Milan, Italy
磨玻璃影:一種可治癒的疾病，但對外科醫生來說是一個巨大的挑戰
回覆編輯:
磨玻璃影(GGO)是放射學上的描述，病灶區域的計算機斷層掃描衰減輕微增加，透過它可以看到正常的肺實質結構。GGO具有潛在的惡性，但同時需要注意的是，“GGO”是一種非特異性的放射學特徵，見於許多涉及不同病理過程的臨床情況中。在惡性腫瘤中，GGOs是腺癌或癌前病變，從侵襲前病變到微浸潤和侵襲性癌。儘管術後預後良好，但其診斷和治療仍是胸外科醫生面臨的難題。
首先，影像學特徵不能區分良惡性GGOs，也不能說明其侵襲性。遺憾的是，經胸穿刺活檢受到不令人滿意的陰性預測值的影響，正如Lu及其同事所示，他們報告的總體診斷準確率為91%，陽性預測值為97%，陰性預測值為75%，最重要的是，他們表明基質浸潤被低估了。此外，一些研究表明，使用正電子發射斷層掃描或計算機斷層掃描來區分良惡性GGOs是不合適的，特別是在純GGOs的情況下。這意味著臨床診斷和腫瘤侵襲性往往無法得到，手術診斷是必要的。
其次，即使是在胸膜下區域，GGOs也很難在實質觸診時被發現，尤其是在影片胸腔鏡手術中(圖1)。因此必須採用有效的標記技術，如果病灶位於中央，可能需要進行診斷性肺葉切除術。而且，病理學家也不能透過術中冰凍切片排除間質浸潤。這意味著手術診斷有時也非常苛刻。
第三，一旦手術中診斷出腺癌，外科醫生必須決定實施哪一種治療性切除。事實上，由於GGOs的良好表現，一些外科醫生認為亞肺葉切除可用於低風險患者。這意味著外科醫生必須在術中決定進行肺葉切除、肺段性切除或楔形切除，包括或不包括淋巴結切除術，即使其侵襲性尚不清楚。
為了面對這些問題，在GGO發現的情況下，我們根據美國國家綜合癌症網路指南的標準，採用基於計算機斷層監測的隨訪。對於懷疑為惡性腫瘤的結節增大或實變，我們立即選擇影片輔助胸腔鏡楔形切除術中冰凍切片。對於惡性疾病，我們建議解剖切除和淋巴結清掃。關於這些問題的最終建議是需要的，但必須等待美國和日本正在進行的隨機試驗的結果。
圖1：右肺實質觸診不清的單側磨玻璃影
Ugo Cioffi, MD, PhDFederico Raveglia, MDMatilde De Simone, MD, PhDAlessandro Baisi, MDDepartment of SurgeryUniversity of MilanThoracic Surgery UnitAzienda Ospedaliera San PaoloUniversity of MilanMilan, Italy
