張珍玉丨談談藏象學說中的幾個重要問題

導讀

藏象學說是中醫學理論的核心，它是建立在實踐的基礎上，運用整體的辯證法思想總結出來的。

藏象學說主要研究人體各臟腑組織器官的生理功能、病理變化及其相互關係。它的形成，雖然含有解剖學知識，但主要還是在古代樸素的唯物辯證法思想影響下，透過實踐不斷充實完善而發展起來的。古代醫家透過對自然界四時陰陽變化現象的觀察，並聯繫到人體內臟腑組織器官功能活動表現於外的徵象，認識到疾病的發生、發展、變化與人體的內外環境有密切關係。從而在整體觀思想指導下，據象以推理，據理而驗證，形成了以五臟為核心，外應五時、五氣，內聯五腑（六腑）、五體、五官的藏象學說。

藏象學說的基本特點，是以五臟為中心的整體觀。它是在“天人相應”思想的影響下，藉助陰陽五行學說作為論理工具建立起來的。以五臟為核心，心為主導，透過經絡的聯屬關係，把人體各部分聯絡起來，視為一個既分工又合作，並與外界環境相通的有機整體。在結構上不可分割，功能上相互協調、相互為用，病理上相互影響，這就是藏象學說整體觀的基本內容。

(一）心為一身之主的意義

《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《素問·痺論》說：“心主身之血脈。”這裡提出了心為一身之主導的基本因素在於心所主之神明及血脈。為什麼心所主之神，既稱神明，又稱精神，有時還稱神氣呢？這是由於神與精、氣有著密切的關係。

神在新生命開始時已經形成，精是生命形成和生命活動的基本物質，因此說：它來源於先天，充養於後天。神是正常生命活動的必然表現，因而神的物質基礎離不開精，故有“精神”之稱。氣是生命活動的原動力，它有氣化、固攝、推動、保衛、溫煦等多種功能，以支援和推動生命活動，從而出現了神，因而有“神氣”之名。若代表思維意識則稱“神明”。

此外，表示生命機能，則稱“神機”。總之，這些神的名稱，都是生命活動的表現，只不過從不同角度闡述而已。心主神明，就包括了上述的意義。由此可知，心主神明其表現的正常與否關係到生命活動的物質基礎精和氣的盛衰。氣的盛衰與血有密切關係，“血為氣母”，精血互化，《素問·八正神明論》謂“血氣者，人之神”，就說明了血是神志活動的物質基礎。同時，心所主之血脈，還支援了其他臟腑的功能活動，神雖為心所主，但必須有其他臟腑生理活動的共同作用。因而可以理解“心為君主之官”，為一身之主導，就是由於心主神志和血脈所決定的。

（二）怎樣理解肺主氣與宣降的關係

肺主氣，是指肺有主持一身之氣的作用。氣，除先天之氣外，還有兩個來源，一是吸入自然界之清氣，二是水谷之精氣。這兩種氣結合起來供養支援人體各臟腑器官的機能活動。氣由於分佈部位不同，功能也各異。分佈在臟腑的稱臟腑之氣，如心氣、腎氣等。在上焦者稱宗氣，由心肺共同作用而生成，同時又支援了心肺的活動。在中焦者稱中氣，為脾胃功能活動的物質基礎。在下焦者稱元氣，它來源於先天，充養於後天，為人身之根本，故又稱真氣。

肺的宣降是其基本功能，也是肺主氣的體現。宣，即宣發。其作用主要體現於三個方面：一是透過肺的氣化，排出體內的濁氣，完成呼吸運動，從而推動心血的執行。二是將脾所轉輸的津液和水谷精微，透過“肺朝百脈”的作用佈散到全身。三是宣發衛氣，溫養肌表，調節腠理之開闔，將代謝後的津液化為汗，排出體外。因此，外邪自皮毛口鼻而入，首先影響肺的宣發功能，而出現發熱惡寒，無汗，呼吸不利，鼻塞流涕，咳喘等症。治療當以宣肺為主。

降即肅降。它的作用主要體現於三個方面：一是吸入自然界之清氣，由肺下達至腎，充實元氣，從而資助腎之納氣作用。二是接受由脾轉輸之水谷精微向全身各部佈散，以供養支援臟腑組織器官的功能活動。三是將脾運化之津液下達於腎和膀胱，生成尿液而排出體外，這就是肺在調節水液中的作用，也就是肺的通調水道的功能。因此，內傷多影響肺的肅降，從而出現痰喘咳嗽之症，治以肅肺化痰。

肺的宣發和肅降，是相反相成的兩種作用，宣發可以促進肅降，肅降又能加強宣發，互相制約，共同維持肺氣的正常活動。反之，如果二者失去協調，就會發生“肺氣失宣”或“肺失肅降”的病變。一般地說：外邪多影響宣發，內傷多影響肅降。但無論是宣發還是肅降的失常，都可導致肺氣上逆而喘咳。

（三）脾為後天之本的意義

脾胃為後天之本的理論是根據它本身的生理功能而總結出來的。飲食入胃後，經胃的腐熟，其精微部分由脾轉輸至肺，人心而輸布全身。脾的轉輸精微是由脾氣本身具有升清作用所決定的。

升和降是相互配合的，沒有升也就不會降。反之，沒有降也就不會升。升降運動是臟腑的本能，脾主升，胃主降，飲食物的受納、消化與輸布靠脾胃共同完成，所以稱脾胃為後天之本。李中梓說：“脾何以為後天之本？蓋一日不食則飢，七日不食則胃涸絕而死。經雲：安谷則昌，絕谷則亡，胃氣一敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣，灑陳於六腑而氣至，和調於五髒而血生，而人資之以生者也，故曰後天之本在脾。”

脾的運化功能正常，稱為“脾氣健運”。脾主運化，關係到水液的代謝輸布與氣血的化生。當脾氣健運時，水液得以正常執行，不易停滯。或有暫時停滯，亦很快恢復正常。若脾失健運，常引起水溼停留的各種病變。

這一方面說明了脾的升清作用不足，可致水溼停滯，另一方面，水溼停滯，也影響了脾的升清。由此可知，脾主升清是脾主運化的主要表現形式，它不但是氣血生化之源，也是水液代謝的主要臟器。它的健升支援了臟腑氣機的升降，而成為升降的樞紐，同時也是維持人體內臟恆定於一定位置的重要因素。

脾氣的另一作用是統攝血液循脈而行，稱曰“脾統血”。沈目南《沈注金匱》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”何夢瑤《醫碥》說：“脾統血，血隨氣流行之意也。”若脾氣衰，不但血之生化不足，氣之生成亦少。血不足，氣無力，則不能推動和統攝血液在脈中執行。故唐容川說：“人身之生，總是以氣統血。”從這個意義上說，脾統血也是後天之本的重要內容。

脾為後天之本的理論，在防病和養生方面，也有重要意義。在日常生活中，時刻注意顧護脾胃，使脾充實，運化正常，血液循脈而行，人體精力充沛，就能很好地抵禦邪氣之侵襲。否則，脾失健運，血氣衰憊，人易受病，更無長壽可言。《中藏經》曰：“胃（包括脾）者，人之根本，胃氣壯，五臟六腑皆壯也。”李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》說：“百病皆由脾胃衰而生也。”這些都包涵了脾胃為後天之本的意義。

（四）怎樣理解肝主疏洩

“疏洩”一詞，源出於《內經》。《素問·五常政大論》將肝比作春天的樹木條達，而有疏洩之能。後世醫家發展了這一理論，朱丹溪明確提出“肝主疏洩”，他在《格致餘論·陽有餘陰不足論》中說：“主閉藏者，腎也；司疏洩者，肝也。”古人以木氣升發的沖和條達之象來形容肝的疏洩功能，反映了肝為剛髒，主升、主動的特點；是協調全身氣機，維持臟腑活動，推動血液執行的重要條件。主要表現在以下幾個方面。

１．調暢氣機與情志

氣機，即氣的升降出入運動。人體臟腑、經絡、器官等活動，都具有氣的升降出入的運動。肝的生理特點是主升主動，對氣機的升降出人具有調節作用。情志，即感情的變化，是神的一部分表現。神雖由心所主，但與肝有密切關係，肝的疏洩功能正常，氣機調順通暢，氣血和平，臟腑功能相互協調，五志安和。如果肝失疏洩，就會引起情志變化而致氣機失調，主要表現於以下兩個方面：

其一為疏洩功能不及，即肝氣呈抑鬱狀態。為氣的升發不足而形成氣機不暢、氣機鬱結的病理變化。這就是通常所說的“肝氣鬱結”，簡稱“肝鬱”。

其二為疏洩功能太過，即肝氣呈亢奮狀態。為氣的升發顯現太過，出現氣機逆亂的病理變化，臨床稱為“肝氣逆”，其有上逆和橫逆之別，它的共有症狀，兩脅撐脹竄痛，急躁易怒，失眠多夢等。上逆於頭則頭目眩暈而作脹，甚則血隨氣逆而吐血、咯血，以至突然昏倒，不省人事。橫逆於胃則泛酸胃痛等。

２．促進脾胃的運化功能

脾胃消化吸收飲食物的功能，與肝有密切關係。脾之升清，胃之降濁，全賴肝之疏洩。

一方面肝的疏洩使氣機調暢，促進了脾胃的升降運動，使脾胃運化正常。若肝失疏洩，影響脾的升清，在上則見頭目眩暈，在中則見腹脹，在下則為飧洩。影響胃的降濁，在上則嘔逆噯氣，在中則脘腹脹痛，在下則便秘。前者稱肝氣犯脾，後者稱肝氣犯胃，二者通稱“木旺乘土”。

另一方面，肝能分泌膽汁，有助於脾胃運化。因此，肝的疏洩功能正常與否，是保持脾胃運化功能的重要條件。故唐容川說：“木之性主疏洩，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏洩之，而水谷乃化。設肝不能疏洩水谷，滲洩中滿之證，在所不免。”

（五）腎主藏精與腎氣的關係

精是構成人體和促進人體生長髮育的基本物質，藏精是腎的主要生理功能。《素問·六節藏象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎所藏之精稱腎精，又稱精氣。

腎中精氣在生理上表現為腎陰和腎陽兩個方面。對機體各臟腑組織起著滋養、濡潤作用的稱為腎陰，對機體各臟腑組織起著溫煦、推動作用的稱為腎陽。二者共同促進人體的生長髮育，支援各臟腑組織器官的生理活動和人的生殖能力，故又稱腎氣，腎氣的盛衰關係到人體的強弱。臨床上無論是腎陰虛還是腎陽虛，實際上都是腎中精氣不足的表現形式，只是有陰損及陽與陽損及陰的不同。由於腎氣是腎陰、腎陽共同作用的表現，所以，在腎精虧虛、陰陽失調但又不甚明顯的情況下，稱作腎精虧損，或腎精不足，或腎氣虛。

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