本期專家：北京中醫藥大學東方醫院血液科研究生 覃樂榮
在門診中，我們遇到有的患者對自己的健康很重視，一看到自己的體檢結果中血色素輕度降低就自己上網查，查到的結果甚至有“白血病”“骨髓增生異常綜合徵”等惡性血液病，頓時就恐慌、擔憂，結果到血液科就診，往往是“缺鐵性貧血”，改善飲食和補鐵治療就能治好；也有的患者對自己的健康不是很重視，有的多年前就發現自己的血常規檢查中一系細胞減少，當時覺得沒什麼不適就沒在意，也沒複查，以為飲食上吃好一點就好了，直到身體出現明顯症狀了才來就診，一化驗血發現三系細胞重度減少，急需輸血治療，進一步完善骨穿、骨髓活檢等專科檢查後確診為“骨髓增生異常綜合徵”。“缺鐵性貧血”可能大家都聽說過，也有一定的瞭解，惡性貧血大家可能聽得比較少一些，今天我就跟大家講一下“骨髓增生異常綜合徵”這個病。
一、骨髓增生異常綜合徵是一種什麼樣的疾病？
骨髓增生異常綜合徵(簡稱MDS)是一組起源於造血幹細胞的惡性血液病，是以髓系細胞一系或多系發育異常、病態造血、難治性血細胞減少且具有向急性髓系白血病(簡稱AML)轉化高風險為特徵的異質性髓系克隆性疾病。首先，我們簡單瞭解一下以上幾個術語。“造血幹細胞”，是一類具有自我複製能力的多潛能細胞，在一定條件下，它可以分化成多種功能細胞；“髓系細胞發育異常”、“病態造血”是指粒細胞、紅細胞及巨核細胞三系的形態及結構的改變，生化功能異常、不能分化成熟的呈病理性造血的狀態；“難治性血細胞減少”是指白細胞、紅細胞、血小板三項中一項或多項減少的患者在採用了足療程規範治療後患者療效不能達到血液學改善，或治療失敗中的血細胞減少加重或完全緩解或部分緩解後復發，或血液學改善後進展或復發，或疾病進展惡化；AML通俗成為“血癌”，是一種死亡率較高的惡性血液病，而MDS具有進展成AML的風險，因而被稱為“白血病前期”；“異質性”是指病因尚不十分明確，而且在現有的研究結果中，還沒有找到一個非常統一的病因和機制，每個人的發病機制各有不同，廣義地說，異質性還包括診斷分型、臨床表現、治療方案、個體對藥物的反應性及預後轉歸等方面有很大的差異。“克隆性”是指停滯在早期階段的異常發育的細胞增殖失控、分化成熟障礙、凋亡受阻。
二、骨髓增生異常綜合徵是怎麼發病的？發病率高不高？哪個年齡段高發？
原發性MDS的病因尚不明確，繼發性MDS可能與細胞毒藥物（如烷化劑）、放射性核素、化學毒物（如苯）密切接觸或長期生活、工作在有致病物的環境中。MDS發病機制不太明確，多認為與骨髓造血微環境改變、免疫功能失調、基因表達異常、表觀遺傳學改變有關。MDS發病率約4/10萬，80%的MDS患者年齡在60歲以上，診斷的中位年齡為76歲，相關報告指出在70歲及以上人群中本病發病率高達20～22/10萬人口，進展成急性髓細胞性白血病的發病率高達30%～40%，且預後較差。近年來，隨著全球範圍內人口老齡化的日趨嚴重，其發病率也呈逐年攀升的趨勢。
三、骨髓增生異常綜合徵有哪些臨床表現？發現血細胞減少時如何排查本病？
MDS的臨床表現臨床主要有貧血、出血、感染及肝脾淋巴結腫大等。貧血可見疲乏、易倦、頭暈、頭痛、失眠、多夢、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差、面色蒼白、心率加快、記憶力減退、注意力不集中等；出血常見牙齦出血、鼻腔出血、面板黏膜的瘀點、瘀斑、紫癜等；感染常見的全身症狀是發熱，感染部位的不同臨床表現也有不同，常見呼吸系統、面板、泌尿系統等感染；肝脾淋巴結腫大一般無明顯自覺不適，行影像學檢查時可發現腫大，當腫大較明顯時無特異性表現，通常因壓迫鄰近的組織器官而出現相應的症狀，當伴隨明顯的肝脾大，可能不只是MDS，可能同時伴隨其他疾病比如骨髓增殖性疾病。不過，當發現血細胞減少時，也不必恐慌，若數值處於正常下限的臨界值或輕度降低且未覺明顯不適時，可持續觀察，多次複查；若多次複查數值仍明顯降低或降低不明顯但自覺明顯不適，應及時前往正規醫院行初步篩查，如貧血時行“血鐵三項”“葉酸、VitB12濃度”檢查等，必要時需於專科醫院行專科系統檢查，如骨髓細胞形態學、骨髓活檢、染色體、基因、免疫學等檢查以明確診斷、選擇合適的治療方案及判斷預後。
四、骨髓增生異常綜合徵如何治療？
目前唯一能根治MDS的方法仍是造血幹細胞移植，也就是我們通常說的骨髓移植，但費用昂貴、缺乏配型相合供體以及排斥反應明顯等多種原因限制，因此MDS的治療宜個體化治療，血液科大夫會根據患者臨床特徵進行預後分組，分為相對低危組和相對高危組，同時結合患者年齡與體能狀況綜合分析，予以個體化治療方案。常用的治療有支援治療（包括輸血、促紅細胞生成、粒－巨噬細胞集落刺激因子、促血小板生成和祛鐵治療）、去甲基化治療（如地西他濱、阿扎胞苷）、聯合化療（如CAG方案、免疫調節治療（如沙利度胺、來那度胺）、免疫抑制劑（如環孢素）、及靶向的Bcl2抑制劑、PD1受體抑制劑等。
五、中醫是怎樣認識本病的？中醫藥在治療方面有什麼特色或者優勢？
MDS無傳統中醫病名，既往可根據其主要臨床表現將其歸為“虛勞”“血證”“內傷發熱”等範疇，為了能更確切地反映本病的中醫本質，現將其定義為“髓毒勞”，“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀。本病病因多認為有先後天兩方面因素：①先天因素:患者多為先天稟賦不足，體質虛弱。先天因素決定了對疾病的易感性以及發病後的病機、證候特徵。②後天因素:主要為飲食、起居失常，七情、勞倦所傷，或繼發於服用或接觸過毒性藥物、放射線及化學物品。其病機分為正虛邪實兩方面：①正虛：腎為先天之本，主骨、生髓，藏精氣，精可化生為血。脾為後天之本，氣血生化之源，統攝血液，先天腎精也有賴於後天氣血精微的濡潤。脾腎兩髒虧虛，同樣可累及它髒，而出現其他臟器虛損的表現。②邪實:素體正虛，復感邪毒，邪毒內蘊，深伏於精血骨髓之內，因毒致瘀，毒瘀互阻，暗耗人體精血，致使機體精虧血少，形體失充，故形體日漸羸弱，血液化生不足，呈現“虛勞”之象；邪毒客於營血，鬱而化熱，熱邪迫血妄行，可表現為“血證”。毒邪傷人，可至氣血逆亂，使氣血執行失調，產生氣滯、血瘀、痰阻等病理表現，而進一步加重其出血、感染、發熱症狀。MDS不同階段及其轉歸， 均取決於正邪消長的情況。其病機特點可概括為邪實正虛，虛實夾雜，毒和瘀為邪實，氣血陰陽不足為正虛，虛實夾雜貫穿於整個疾病的過程中。
MDS好發於老年人，而老年患者機能處於衰退狀態，且多合併基礎疾病，往往對高強度的化療不耐受，治療效果受限，同時，藥物價格昂貴，尤其是靶向藥，長期服用還會對患者家庭造成嚴重的經濟負擔，況且化療藥物毒副作用較大。化療雖能有效抑制腫瘤細胞異常克隆，但其細胞毒性也會殺傷機體正常細胞，當予以大劑量化療後，雖能在一定程度上提升化療緩解率，但死亡風險也隨之提升；而化療劑量過小，又無法達到治療效果。因此，追求臨床療效最大化，減緩疾病進展、阻止病情惡化，中醫藥參與治療存在必然性。中西醫互參，將西醫的診療方案與中醫的辨證論治相結合，從整體上把握MDS的臨床特點，對患者自身狀態進行辨證分型，同時結合現代中藥作用機制研究，中醫藥無論在改善患者症狀、減少藥毒副作用，還是在延長患者生存期，提高患者生存質量方面，都表現出了不錯的效果，這也是中醫藥的特色和優勢所在。
中醫治療本病時當根據不同階段治療進行分期論治，扶正祛邪，標本兼治， 相輔相成。相對低危組MDS患者或以骨髓造血衰竭為主， 或以病態造血為主，此類患者病情相對穩定，進展較為緩慢，予以中醫藥辨證治療效果較佳。應以健脾益腎、填精益髓、益氣養血為主，同時兼顧活血解毒。健脾益氣則氣血化生， 統攝固脈；補腎填精則腎精充足，骨有所充，髓有所養，精血自生。現代藥理學表明，益氣養血、健脾補腎、填精益髓類中藥不僅能增強機體免疫功，還能刺激造血幹細胞恢復造血功能，刺激造血幹細胞增殖、分化、成熟，改善造血微環境，有利於MDS造血功能的恢復。常用黃芪、黨參、太子參、白朮、茯苓、陳皮健脾益氣，熟地、女貞子、墨旱蓮、補骨脂、白芍、鹿角膠、肉蓯蓉、何首烏、菟絲子、枸杞子、龜甲膠補腎益精養血，或巴戟天、鎖陽、淫羊藿、杜仲、桑寄生、附子、肉桂等溫腎助陽，佐以丹參、紅花、川芎、當歸、桃仁活血化瘀，白花蛇舌草、半枝蓮、青黛清熱解毒，同時要考慮到患者是否兼夾痰溼、血瘀，隨證加減。相對高危組MDS患者通常毒邪亢盛，正氣虛損，貧血、出血、感染症狀加重，多伴肝脾、淋巴結腫大並及易轉變為白血病，需中藥配合西醫綜合治療，治療以清熱解毒、破血逐瘀、消癥散結為主併兼顧扶正。藥理學研究發現該類中藥能抑制腫瘤組織的DNA合成，抑制腫瘤細胞增殖，影響細胞的核酸代謝從而殺傷癌細胞、誘導細胞凋亡。常以白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、青黛清熱解毒，山慈菇、夏枯草、半夏消腫散結，水蛭、土鱉蟲、三稜、莪術破血消癥，由於MDS患者正氣虧虛，臟腑功能失調，使用清熱解毒藥，不宜大隊寒涼之品，同時由於氣血逆亂，在氣血虧虛同時，存在血瘀、血熱之證，並進一步影響骨髓的造血，因此，在用藥配伍上，要注重涼血、活血、止血、養血，常用藥物有仙鶴草、紫草、丹參、雞血藤、赤芍、生地、三七、阿膠、熟地等。
如何預防本病？日常生活需要注意什麼？
首先，我們應當養成良好的生活習慣，包括健康的作息習慣和飲食習慣，同時還應當適當鍛鍊，提高機體免疫力，並保持積極健康的心態，避免過度勞累、過重的心理壓力；其次，儘量戒菸酒，避免頻繁染髮、美甲，儘量減少細胞毒性藥物的服用，避免接觸農藥、殺蟲劑、苯等化學毒物的接觸及放射性核素的接觸；最後，建立和增強自我健康意識，注意定期體檢，早發現、早治療。
文/北京中醫藥大學東方醫院血液科研究生 覃樂榮
