TAVR術後心臟起搏器使用與否，存活率有無差異？

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近日，發表於JACC: Cardiovascular Interventions

的一項根據SWEDEHEART的觀察性研究結果顯示，對經導管主動脈瓣置換術（TAVR）後接受或未接受永久起搏器植入（PPI）患者的長期生存率進行比較，發現並無差異。

這項全國性的基於人群的佇列研究納入2008~2018年在瑞典接受經股動脈TAVR的所有患者。

最常見併發症

研究作者指出，雖然新一代主動脈瓣假體不太可能需要PPI，但TAVR術後對PPI的需求高於外科主動脈瓣置換術（SAVR），並且對PPI的需求仍然是TAVR術後最常見的併發症。使用自膨式瓣膜、深部人工瓣膜植入術、術前傳導障礙、高齡和大量合併症是TAVR術後PPI的危險因素。

作者表示，由於既往研究產生了相互矛盾的結果，TAVR術後PPI的影響仍然未知。將TAVR的使用擴大到包括預期壽命較長的年輕和低風險患者，強調深入瞭解TAVR後PPI影響的重要性。因此，進行這項研究是為了探討TAVR術後人群的長期、臨床上重要的結果。

在研究期間接受TAVR的4750例患者中，SWEDEHEART中的3420例患者符合研究標準，其中481例（14.1%）在TAVR術後30天內接受PPI，2939例未接受起搏器。PPI暴露被定義為植入永久性起搏器或植入式心律轉復除顫器。該研究的主要結局是全因死亡率，次要結局是心血管死亡、心力衰竭和心內膜炎。

相似生存率

患者平均年齡為81.3歲（50.4%為女性）。沒有起搏器的患者全因死亡率為11.4例/100患者年，安裝了起搏器的患者為13.1例（HR=1.04；95%CI：0.89~1.23）。無起搏器組的心血管死亡率為6.0例/100患者年，起搏器組為7.1例/100患者年（HR=0.96；95% CI：0.75~1.23）。對於心力衰竭，無起搏器組的發生率為4.5例/100患者年，起搏器組為6.3例（HR=1.22；95% CI：0.93~1.672）。無起搏器組和起搏器組的心內膜炎發生率分別為1.2例/100患者年和1.1例/100患者年（HR=0.93；95% CI：0.51~1.71）。

作者指出，他們既往研究發現，近25 000例患者在SAVR後進行PPI與全因死亡率和心力衰竭率增加有關。然而，接受TAVR的患者比接受SAVR的患者年齡更大，合併症更多。

因此，接受TAVR的患者很可能在其起搏器的負面影響變得臨床顯著之前死於其他原因。

此外，傳導異常的發生率隨著年齡的增長而增加，這使得起搏器的有益作用更有可能發生在老年患者而不是年輕患者身上，從而在更大程度上抵消了不利影響。

降低TAVR術後PPI率

研究作者還觀察到，雖然他們沒有發現接受PPI的患者死亡率或心力衰竭增加，但PPI與風險相關，包括創傷性併發症、住院時間更長和社會成本更高等。這些因素證明了尋找降低TAVR術後PPI率的策略是合理的。

研究作者Natalie Glaser醫學博士指出：“我們的研究增加了關於在TAVR術後接受永久性起搏器植入的患者預後的重要資訊，在不同患者群體中增加對TAVR術後預後的瞭解對術前風險分層具有重要意義，有助於最佳化這些患者的術後隨訪和治療。未來的研究應該包括更年輕和低風險的患者，並進行更長時間的隨訪，以證實目前的發現”。

平衡因素

醫學博士Antonio J. Muñoz-García和醫學博士Erika Muñoz-García還指出了可能抵消和掩蓋PPI不利影響的因素，這與研究作者提到的一些因素相呼應。在沒有PPI的患者中，10%~50%的患者在TAVR術後出現新發的左束支傳導阻滯（LBBB）。LBBB是TAVR人群長期生存率低的已知標誌，會產生心室內不同步，可能導致左心室功能障礙或發展為完全性房室傳導阻滯，在沒有起搏器的人群中死亡風險更高。PPI也可以預防晚期傳導障礙患者的意外死亡。儘管如此，他們指出，PPI可能導致鉛功能障礙、需要更換電源、感染和三尖瓣關閉不全。

此外，Antonio J. Muñoz-García還指出，在前4年中，在裝有起搏器的患者組中觀察到的事件增加更多的趨勢與既往研究一致，這可以解釋，因為TAVI人群受合併症的影響。起搏器的存在會導致左心室射血分數惡化，從而導致心力衰竭和死亡率增加。但起搏器對TAVI患者左心室功能的影響是多因素的和取決於起搏器的適應症，無論是預防性的還是絕對的，取決於時間依賴性起搏，TAVI之前的患者是否存在房室傳導改變，以及起搏最佳化的形式，所有這些都是臨床需要考慮的問題。

總之，迄今為止，PPI對TAVR術後晚期臨床結果的影響仍然存在爭議；然而，這項研究在某種程度上有助於澄清這一爭議。因此，研究者們呼籲降低PPI率和進行長期臨床隨訪。

參考文獻

1. No Survival Difference With or Without Pacemaker After TAVR - Medscape - Oct 08, 2021

2. Andreas Rück,Nawzad Saleh,and Natalie Glaser.Outcomes Following Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement: SWEDEHEART Observational Study.J Am Coll Cardiol Intv. 2021 Oct, 14 (19) 2173–2181

（來源：《國際迴圈》編輯部）

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