編者按：糖尿病足(DFU)是糖尿病致殘、致死的主要原因之一。糖尿病足下肢血管病變患者常見，血運重建是治療的重要手段，做好術後的處理對防止潰瘍復發非常重要。在2021年9月9~11日召開的“中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組年會暨2021中國糖尿病足及相關疾病學術會議”上，來自戰略支援部隊特色醫學中心（原解放軍第306醫院）的王愛紅教授詳細介紹了糖尿病足血運重建術後的處理原則。
適應證
下肢動脈病變（LEAD）是糖尿病足發病的主要病因之一。外科血運重建手術作為缺血性糖尿病足治療中最重要和最關鍵的措施，可以顯著降低大截肢的發生率，提高患者的生存質量。糖尿病足合併LEAD血運重建的適應證如圖1所示。對於壞死麵積大、全腳可能不保的患者，需要做下肢血管評估，確定截肢平面，根據患者CT檢查及社會支援情況判斷是否需要進行進一步的血運重建。DFU患者下肢動脈病變與感染同時存在時，創面癒合的機率很小，所以需要用合適的抗生素和徹底清創治療以積極控制感染，在感染控制後立即進行血運重建。
圖1. 糖尿病足合併LEAD血運重建的適應證
手術術式的選擇
糖尿病足合併LEAD血運重建手術的兩種術式主要有血管腔內治療與血管旁路手術，從目前的資料來看，兩種術式療效相當。血管腔內治療具有微創、高效、可同時治療多平面病變、可重複性強等優點，是缺血性足潰瘍首選的治療方法。確定血運重建的術式，一般以血管外科醫生為主導，但是內分泌科醫生也應該參與治療策略的制定。
血運重建對缺血性足潰瘍治療效果佳，採用血流區域指導下的潰瘍區域直接血運重建與間接血運重建具有一定的指導意義。潰瘍區域的直接血運重建與間接血運重建對足潰瘍癒合率療效基本相當，但直接血運重建能縮短癒合時間。
再狹窄的危險因素
研究表明，血糖控制不佳、HbA1c增加、透析是血管腔內治療術後再狹窄發生的獨立危險因素。血糖在術後再狹窄中起著重要作用，對於糖尿病足合併下肢動脈閉塞病變的患者，還需要進一步區分1型糖尿病和2型糖尿病，因為兩者的預後可能會有不同。遠端血管病變也是再狹窄的危險因素，多數糖尿患者血管閉塞累及膝下血管。
中國糖尿病足防治指南（2019版）：血運重建術後的綜合管理十分關鍵，有助於改善患者的疼痛症狀及幫助患者樹立自信，提高潰瘍治癒率，降低動脈血管成形術後再狹窄的發生率。術後應該控制血糖、血壓及血脂，合理使用抗血小板藥物和他汀類藥物，可能對再狹窄和通暢率產生有益的影響。2020CDS新版指南中關於2型糖尿病患者綜合控制目標推薦“對大多數非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目標為<7%，血壓為＜130/80mmHg，LDL＜2.6mmol/L（未合併動脈粥樣硬化性心血管疾病）、LDL＜1.8mmol/L（合併動脈粥樣硬化性心血管疾病）。”
糖尿病足合併難愈性創面外科治療全國專家共識(2020版)：
- 血糖控制：應積極控制血糖，同時應儘可能避免低血糖的發生。血糖建議控制在10～14mmol/L，糖化血紅蛋白建議控制<7％。血糖的控制推薦胰島素治療，尤其在圍手術期和急性感染加重期。
- 血壓控制：糖尿病足潰瘍合併高血壓者，應積極將血壓控制在140/85mmHg以下。各種心臟重症合併高血壓其降壓的速度與程度、採用降壓藥物的型別與臨床情況密切相關，降壓節奏、降壓目標與心臟病變病種相關，必要時聯絡專科處理。
- 血脂控制：糖尿病足潰瘍合併脂代謝異常者，建議應用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇控制於2.1mmol/L以下，若合併下肢動脈病變應將其控制於1.7mmol/L以下。
術後處置原則
降糖：糖尿病足血管重建術後的血糖管理應該屬於糖尿病合併確診的ASCVD患者管理的範疇。根據國內外指南，可以選用具有心血管獲益的降糖藥物，比如SGLT2i及GLP-1RA。目前對於SGLT2i截肢風險的機制尚不明確，認為可能和小動脈反應性受損相關。對於血運重建術後的患者，SGLT2i是否可以使用，還需要更多的證據。對於GLP-1RA，目前研究發現，GLP-1RA對於糖尿病合併多血管區病變的患者同樣有效，所以未來GLP-1RA是否可以作為糖尿病足血運重建術後血糖管理的藥物是值得探索的。
抗血小板及抗凝治療：氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物聯用或單用可以顯著降低下肢血管重建術後的大截肢事件，改善移植人工血管的通暢率。圍手術期抗血小板藥物停止、啟動管理(橋接治療)如圖2所示。目前研究發現，抗血小板聯合抗凝治療可以明顯降低一年的再狹窄率，儘管出血風險略有增加，但無統計學的差異，而且這種出血都是隨著病人停藥能夠得到及時控制的，所以抗血小板聯合抗凝治療未來值得進一步探討。
圖2. 圍手術期抗血小板藥物停止、啟動管理(橋接治療)
降纖：研究發現，纖維蛋白原升高是人工血管旁路術後內膜增生及再狹窄的危險因素，可以作為預測介入治療再狹窄的指標。此外，纖維蛋白原也和足潰瘍截肢有明顯的相關性。研究表明，纖維蛋白原＞4g/L可預測糖尿病血液透析患者AVF（動靜脈內瘻）管透率。國內外主要降纖藥物巴曲酶、降纖酶均為蛇毒類凝血酶，由於其能顯著降低血漿纖維蛋白原含量，故有抗凝血和抗血栓形成作用，主要用於預防血栓形成和進一步增大。
擴血管：目前臨床常用的血管擴張藥包括西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、己酮可可鹼和前列腺素類藥物等。
促進創面癒合：再狹窄與足潰瘍復發、嚴重肢體缺血再發生及大截肢有著密切的關係。膝下動脈血管腔內治療術後再狹窄率可高達94.2%，平均發生再狹窄的時間在術後3.5個月。在現有的膝下動脈血管腔內治療臨床研究中，基本上將保肢率而非血管通暢率作為研究的主要終點。
運動和宣教：
- DFU患者在血管重建術後儘早恢復患者的運動（包括主動運動與被動運動）；
- 鎮痛鎮靜治療：在疼痛科、麻醉科以及重症醫學科指導下予適量止痛藥以緩解疼痛；
- 抗生素的選擇、心律失常(房室傳導阻滯、心房顫動、早搏以及其他特殊心律失常)、誤吸、壓瘡、營養支援與膳食管理等；
- 應加強足潰瘍區域性處理以加速其癒合；對於足潰瘍癒合的患者，應加強宣教，注意足部護理，預防足潰瘍的復發。
總結
糖尿病足下肢血管病變患者常見，血運重建是治療的重要手段，目的是初進創面癒合、防止潰瘍復發。臨床相關科室醫生應掌握糖尿病足血運重建術後的處理原則，包括在降糖、調脂、降壓綜合管理的基礎上給予合理的抗凝、抗血小板、血管擴張藥物、降纖等治療。
專家簡介
王愛紅 主任醫師，副教授，碩士研究生導師
博士，戰略支援部隊特色醫學中心（原解放軍第306醫院）內分泌科 主任，
2006-2007年在澳大利亞悉尼大學阿爾弗萊德王子醫院糖尿病中心作訪問學者。
學術任職：中華醫學會糖尿病分會足病與周圍血管病變學組 委員；全軍內分泌 青年委員會 副主任委員；北京醫學會糖尿病分會第二屆青年委員會 委員兼學術秘書；中國老年保健醫學研究會老年骨質疏鬆分會 常委。
中華內分泌代謝雜誌 通訊編委，Translational Surgery 青年編委，《Diabetes Care中文版》青年編委。
專業特長：從事糖尿病及其慢性併發症的臨床及科研工作，尤其是糖尿病足及下肢動脈病變方面，發表論文60餘篇。獲軍隊醫療成果二等獎2項，軍隊醫療成果三等獎3項，承擔全軍高新技術課題、全軍青年培育-拔尖專案及首都特色應用研究課題等。
