“正常”的心率背後也可能隱藏著危險，體溫脈搏呼吸血壓你真的讀懂了嗎？

作者：寧波一院 宗建平

前不久又發生的一個病例，很有代表性。

週一上午剛上班，就聽說一位有冠心病房顫的患者（在用抗凝藥——華法令），因為腹痛考慮膽囊炎收住入院，經治療膽囊炎有所好轉。沒想到，入院後第五天出現了嗜睡。接著，聽到主管醫師的一句話：入院後第二天，患者心率很慢，只有50次/分左右，可能是強心藥所致（地高鋅，有減慢心率作用），立即引起了我的警覺。

好奇心的驅動，引領我去仔細看了病例與病情變化過程。

患者，女，77歲。因“嘔吐3天，上腹痛1天”入院。B超提示有膽囊壁毛糙，膽汁鬱積，考慮是“膽囊炎”入院。入院前一天頭顱CT發現有多發生小梗塞灶（估計是房顫產生的小栓子反覆脫落所致）。入院診斷：1.膽道感染；2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死後；3.心房顫動；4.心功能不全；5.慢性腎功能不全；6.低鈉血癥；7.腎結石；8.甲狀腺結節；9.2型糖尿病；10.支氣管哮喘；11.痛風。

沒有想到，入院第二天患者心率突然下降到50~60次/分，入院時體溫脈搏血壓也是正常的（心率80次/分），因為患者有心功能不全，在用強心藥（地高辛），考慮是可能是地高鋅的作用所致，停用了地高鋅。

讀到這裡，如果你是醫師，希望停下來細想一下，除了洋地黃中毒外，還會想到更危險的併發症是什麼？

入院後幾天除了心率慢外，其它情況都在慢慢好轉，腹痛消失，開始進食……。

沒有想到，第五天下午發現患者反應偏差，伸舌有點左偏，立即復做了頭顱CT。

（入院後第五天頭顱CT）

（入院前一天的頭顱CT）

仔細看CT的頭顱出血，已經不是一二天的事了。至此，突然出現心率減慢原因逐漸明晰起來了，很可能是顱內腦早期出血所致。顱內出血，腦內壓力就會增加，壓迫丘腦，可表現為心率減慢或伴有血壓升高。但心率慢，要想到是顱內問題或出血不是一件容易的事，何況這位患者的出血主要影響到顳葉，後者主要功能是支配抽象思維，輕度受壓後，抽象思維受到輕度影響，臨床上是很難注意到的（顱內出血如果影響到運動神經，就會出現肢體運動障礙，很容易發現）。

另外，入院前一天頭顱CT是正常的，加上患者在吃強心藥，也容易誤導我們的思維。

我在《急診醫師值班日誌》115（險惡的QT延長綜合徵的背後“險惡”）一文中寫過這個問題。我剛畢業時，一位小夥子因為心率慢，心電圖同時有Q-T間期延長，心內科教授考慮Q-T延長綜合徵，先天性不能除外，收住入院想仔細查詢一個原因。當時我自己為了學習，花了83元人民幣（我當時月工資是50元）買了個眼底鏡。檢查這位患者時，沒想到有視神經乳頭水腫，結果是硬網膜外血腫所致的心率減慢。

心率減慢，一定要排除顱內有問題，特別是在吃抗凝藥或有頭部外傷時。

誤讀體溫脈搏呼吸血壓的案例，還有不少。

例如，一位大學生，患者了病毒性流感，體溫39℃以上，心率70次/分，是正常的，這時你會想到有什麼問題嗎？會潛伏什麼巨大隱患嗎？結果回學校後，突然出現心跳呼吸停止，這類教訓還少嗎？正常健康的年輕人，體溫到了39℃多，心率應該是快的，至少也要在90或100次/分左右，這時心率只有70次/分左右，誤認為是正常的，但可能是心肌損害或病毒性心肌炎的早期表現，如果心率到了60次/分以下，你還沒有想到有病毒性心肌炎可能，那你一定不是一個合格的醫師。

關於這個問題，我給公眾做健康宣教時，強調有高熱時，一定要自己數一下脈搏，發現不匹配，應儘早到醫院去。

在我的日誌中，還有很多案例，因為沒有注意基本生命體徵的改變，教訓深刻。

一例腦部手術後的患者，手術後血壓高了一點，心率慢，往往不會想到問題的嚴重性，其實提示有可能是顱內高壓或手術引起顱內出血的併發症所致，到了出血多了形成腦疝為期已經晚了。

一位血壓正常，因為胸悶氣促的來院，心血管專家考慮冠心病可能，入院後準備做冠狀動脈造影，沒有想到一個小小的細節，發現是肺栓塞（見《急診醫師值班日誌》三十一 詭異的胸悶)。患者當時血壓100/90mmHg,正常其實是一個假象，因為患者平時沒有測過血壓，肺栓塞好轉後，患者血壓是高的，也就是說，患者發病時血壓雖在正常範圍內，其實已經是低血壓了（肺栓塞所致，很危險）。

……

這些情況即使遇到過，也反覆強調過，但常常會好了傷疤又忘了痛。究其原因是：一是對體溫、脈搏、呼吸和血壓重視不夠，認為這個問題太簡單了；二是什麼叫正常，什麼叫異常，沒有深入思考，也就是說正常的不一定是正常的，異常的可能是正常的。更要提醒，在讀這些基本生命體徵時，更要重視這些基本生命體徵是不是匹配。例如前面提到，高熱時，心率大於100次/分，恰是正常的，反之心率“正常”是不正常的。

簡單看各種檢查結果，是不是在正常範圍內，是機械的，淺層的認識，作為一位醫師，更應看檢查結果的背後可能隱含的風險，整體看問題，應該看到的是人，才是良醫應有的格局。

本文首發於《浙江急診》（zonghua11），醫師報受權釋出！