剛發現腎病時的水腫/蛋白尿與血尿均與預後無關,此乃預後差之關鍵

周遜 腎內科主任醫師

水腫、蛋白尿與血尿是腎病患者常見的臨床表現，它們可以單獨出現，也可以先後出現或同時出現。比如腎病綜合徵，可以先出現蛋白尿，隨後出現顏面部與雙下肢水腫；再比如IgA腎病，可以先出現肉眼血尿，隨後出現顏面部或雙下肢輕微水腫；再再比如藥物性慢性間質性腎炎，可以先出現雙下肢水腫，隨後蛋白尿與血尿同時出現等等。

不少腎友喜歡將剛發現腎病時的水腫、蛋白尿與血尿與患者的預後聯絡起來。當看到水腫明顯時，總擔心病情嚴重與預後很差；當發現尿蛋白明顯超標時，也擔心病情嚴重與預後不好；當出現肉眼血尿或明顯鏡下血尿時，也擔心將來會發展成尿毒症。臨床上的真實情況，卻並不是如此。看一看這三個例子就知道了一二：一、微小病變腎病，剛發現時，患者往往都會出現高度水腫，只要積極規範治療，患者幾乎都不會發展成尿毒症，即預後非常好；二、膜性腎病，剛起病時，患者的24小時尿蛋白定量可高到8.0克以上的超大量蛋白尿，經積極規範治療之後，患者也很少會發展成尿毒症，即預後很好；三、IgA腎病，往往以突然出現肉眼血尿起病，經腎穿刺確診並規範治療，將患者的尿蛋白降至較低水平，血壓也不高或控制達標，患者也不容易發展成尿毒症，即預後不差。

因此，完全可以這樣說，腎病發現時的水腫、蛋白尿與血尿均與患者的預後無直接關係，與腎病預後直接相關的是如下這五個方面，或者說如下這五個方面才是預後差的關鍵所在。

1.尿蛋白總是降不下來

剛發現時尿蛋白有多高，與腎病預後無直接關係。但是，若患者的尿蛋白一直居高不下且降不下來，往往提示預後差。這是因為，長期蛋白尿是慢性腎臟病進行性進展的獨立危險因素，而且與尿蛋白升高的水平成正相關。也就是說，尿蛋白越高及持續時間越長，患者就越容易逐漸發展成慢性腎衰竭與終末期腎病。比如，未能將膜性腎病或過敏性紫癜性腎炎的尿蛋白降至1.0克以下，患者的預後就差。

2.合併的高血壓一直高

或許剛發現時腎病患者的血壓是升高的，這隻能說患者的“基礎”不好，經積極治療之後，若患者的血壓降至達標，預後並不會受到太大影響。然而，合併的高血壓一直居高不下並降不到達標狀態，往往也提示預後差。這是因為，高血壓也是慢性腎臟病進行性進展的獨立危險因素，同樣也與血壓升高幅度與持續時間成正相關。也就是說，血壓越高及持續時間越長，患者就越容易發展成慢性腎功能不全與尿毒症。比如，高血壓性腎損害與IgA腎病併發腎性高血壓等患者的血壓終始在140/90mmHg以上，甚至高到160/100mmHg以上，患者的預後一定不會很好。

3.彩超顯示腎血流量很少

診治腎病，經治醫生都會給患者做腎臟彩超檢查，不僅要看腎臟大小與結構，更需要看腎臟血流與供血情況。這又是為什麼？這是因為，僅看腎臟大小，往往容易造成誤判，身高、年齡、性別及胖瘦等因素都會影響到患者的腎臟大小，同樣是9.0×4.4cm的腎臟，對有些患者來說，腎臟已經縮小了，可對其他患者來說，腎臟並沒有縮小。腎血流量，則不同。因為腎臟血流訊號好，說明腎臟血供豐富，腎臟的濾過功能就好。反之，若腎臟血流訊號異常減少，則說明腎臟的血流量變少了，意味著患者的腎功能已有不可逆性損傷，預後就差。

4.多囊腎的囊腫越來越大

與腎臟逐漸萎縮不同的是，多囊腎病的腎臟是腫大的。即使患者此時的腎功能是正常的，若多囊腎的囊腫越來越大，它就會壓迫正常腎組織，造成腎血流量越來越少，不僅會導致患者的血肌酐越來越差，而且還會引起血壓逐漸升高，從而進一步加重慢性腎衰竭，預後也是不好的，而且越是到了後期，病情進展速度就越快。雖然未出現蛋白尿或尿蛋白不太高，但是高血壓、囊腫變大、囊腫破裂出血與感染等都是患者預後差的促進因素。

5.腎小球濾過率逐漸下降

與蛋白尿、高血壓及囊腫不同的是，腎小球濾過率（GFR）下降並不是慢性腎臟病預後差的原因，而是透過檢測或估算得出的參考指標。也就是說，可透過對腎病患者的GFR的檢測或估算，並動態觀察其變化情況，就可以對腎病患者的預後作出初步判斷。若本來患者的GFR處於超過90ml/min的慢性腎臟病（CKD）1期，數月或一兩年後，患者的GFR下降到60-89ml/min的CKD 2期，則說明患者的預後差。同樣，若本來患者的GFR處於60-89ml/min的CKD 2期，一段時間之後，患者的GFR下降到30-59ml/min的CKD 3期，也說明患者的預後差。若患者的GFR已經處於30ml/min以下的CKD 4-5期，預後都不會好。

綜上所述，判斷預後，腎病患者不要總盯住剛發現時的水腫、蛋白尿與血尿，而是看如上幾個方面，並動態觀察病情變化，更能說明病情嚴重與否及判斷預後差不差。

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