顏正華 國醫大師
胸痺系因心脈攣急或閉塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛為主症的一類病證。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢；重者疼痛劇烈如刺、如灼、如絞，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。縱觀歷代醫籍對胸痺心痛的論述，認識不一，病機錯綜複雜，但概括起來可歸納為“本虛標實”四字。
本虛為氣虛、血虛、陰虛、陽虛；標實為痰濁、血瘀、氣滯、寒凝四者。《素問·繆刺論》雲：“邪客於少陰之絡，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿。”《素問·刺熱》雲：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無汗。”漢代張仲景則認為，胸痺心痛的基本病機是“陽微陰弦”。至宋代，《聖濟總錄》首次提出胸痺心痛的基本病機為“本虛標實”。後世醫家亦有從“虛”“實”分論者。
如清代喻嘉言《醫門法律》指出，胸痺的治法可概括為“微者但通其上焦不足之陽；甚者必驅其下焦厥逆之氣”。清代王清任在《醫林改錯》中提出胸痺心痛與血瘀有關，雲：“胸痛在前面，用木金散可愈；後通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈……又忽然胸痛，前方皆不應，用此方（此指血府逐瘀湯）一副，病立止。”西醫學中的冠心病、心絞痛可參考本病辨證論治。
顏正華教授臨證治療胸痺善用瓜蔞薤白系列湯方加減。瓜蔞薤白白酒湯方出自漢代張仲景的《金匱要略》。原文記載：“胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。”原方組成：瓜蔞實1枚（搗），薤白半升，白酒7升。方中瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬暢胸膈；薤白辛溫，通陽散結以止痺痛；白酒通陽，可助藥勢，使痺阻得通，胸陽得宣，諸症可解。
此方是張仲景治療胸痺心痛病症的基本方，若痰涎壅盛者加半夏，組成瓜蔞薤白半夏湯；若胸陽不振，痰濁中阻，氣結胸中，出現痞滿胸悶，喘息咳唾者，加枳實、厚朴、桂枝，組成枳實薤白桂枝湯。
枳實
現代研究表明，瓜蔞薤白白酒湯具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量、減慢心率、提高動物耐缺氧能力和抑制血小板凝聚等作用。治療胸痺心痛病證時，瓜蔞和薤白的藥理作用有差異，兩藥合用主要表現為瓜蔞的作用；但在抑制血小板聚集和提高動物耐缺氧能力等方面，兩藥有一定的協同作用。
顏正華教授用之是考慮薤白溫陽散結行氣導滯、瓜蔞清肺化痰寬暢胸膈，兩藥合用有溫陽化氣、活血化痰通絡之效。若納呆、腹滿者，則佐以陳皮、枳殼等行氣和胃之品；若痛如針刺，舌暗有瘀斑，舌下青紫者，可酌情加入一些活血化瘀藥，如紅花、丹參、降香等；若痰濁痺阻心絡而致痞滿胸悶者，可配伍開竅寬胸化痰之品，如鬱金、石菖蒲、半夏等；若心痛夾虛者，則在活血化痰通絡的基礎上，加入補益心神、振奮心陽藥，如生黃芪、甘草、桂枝等。
甘草
分型論治
在此基礎上，顏正華教授亦強調辨證分型治療胸痺。
瘀血阻滯證
瘀血阻滯證以心胸刺痛如絞，痛有定處，入夜為甚，心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下青紫，苔薄，脈弦澀為主症。治以活血化瘀，通脈止痛。代表方劑為血府逐瘀湯加減。常用藥物：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、降香、鬱金等。
氣機阻滯證
氣機阻滯證以心胸滿悶，隱痛陣發，痛無定處，善太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦為主症。治以疏肝理氣。常用方劑為柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、枳殼、赤芍、香附、蘇梗、陳皮、川芎等。
柴胡
痰溼阻絡證
痰溼阻絡證以胸悶重而痛緩，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發作，伴倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩白滑，脈滑為主症。治以豁痰除痺。常用方劑為瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥物：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實等。
寒阻心脈證
寒阻心脈證以猝然心痛如絞，心痛徹背，多因驟感風寒而發病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊為主症。治以辛溫散寒，宣通胸陽。常用方劑為枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥物：桂枝、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚朴、大棗等。
氣陰雙虧證
氣陰雙虧證以心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則痛甚，伴倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質淡紅，舌體胖邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結代為主症。治以益氣養陰。常用方劑為生脈散合人參養榮湯加減。常用藥物：人參、黃芪、炙甘草、麥冬、玉竹、當歸、丹參、五味子等。
麥冬
心腎陽虛證
心腎陽虛證以心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則痛甚，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲為主症。治以溫陽補腎，振奮心陽。常用方劑為參附湯合右歸飲加減。常用藥物：人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、淫羊藿、補骨脂、炙甘草等。
醫案舉隅
葛某，男，58歲。初診：2009年12月6日。訴胸悶痛憋氣1年。
現病史：胸悶痛憋氣1年，半個月前因心悸、頭暈入院治療，治療後出院。刻下胸悶痛，乏力，汗出，頸項不適，口苦，納、眠可，二便調，舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑。心電圖、血脂均正常。
辨證：脾氣不足，痰瘀阻絡。
治法：補脾益氣，活血化痰。
處方：生黃芪15g，全瓜蔞15g，薤白10g，黨參12g，五味子5g，丹參30g，紅花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g。7劑，水煎服。
二診：2009年12月21日。患者訴，胸憋悶減輕。刻下症見心慌乏力，口乾咽乾，不欲飲，舌暗紅，苔薄少津，脈弦滑。
處方：生黃芪25g，全瓜蔞15g，薤白10g，黨參12g，五味子5g，丹參30g，紅花10g，降香5g，茯苓30g，生葛根30g，南北沙參各12g，麥冬10g，三七粉（衝）2g。7劑，水煎服。服7劑，諸症盡釋。
按語：本案患者乏力汗出，系氣虛不固，氣虛推動無力，易致痰凝血瘀，為本虛標實之證。治當補脾益氣固其本，活血化痰治其標。方中生黃芪、黨參、茯苓補氣健脾，並固表止汗；全瓜蔞、薤白化痰散結，行氣寬胸，為治胸悶憋氣之要藥；紅花、丹參、降香行氣活血化瘀，心腦血管疾病常用；五味子收斂止汗，以增強黃芪固表止汗之力；生葛根解肌，直接擴張血管，降低外周阻力，緩解頸項不適。諸藥合用，標本兼顧，證癥結合，收效良好。二診胸憋悶減輕、口乾咽乾、苔薄少津，為津傷之象，前方加南北沙參、麥冬滋陰潤燥；另加三七活血止痛，改善血瘀，繼服7劑，諸症盡釋。■
【內容整理自：《中國中醫藥報》2020年11月13日第五版，摘自《顏正華中藥學思想與臨床用藥研究全集》】
