Gitelman綜合徵是一種常染色體隱性遺傳病，由SLC12A3基因突變引起。該突變可使腎臟遠曲小管鈉離子與氯離子重吸收受阻，從而導致原發性失鹽性腎小管疾病。然而，該病的確切發病率尚不清楚，亞洲人群發病率可略高於歐洲人群。據悉，該病收錄於中國的《第一批罕見病目錄（2018版）》中。
近日，澳大利亞墨爾本大學的Yeji Ham教授等在Clinical Kidney Journal上發表一篇綜述，系統闡述如何診斷Gitelman綜合徵。該綜述主要內容包括Gitelman綜合徵的鑑別診斷和臨床症狀。本文綜合中國Gitelman綜合徵專家共識，對該綜述進行解讀，或可有助於醫師正確診斷Gitelman綜合徵。
一 鑑別診斷
Gitelman綜合徵的臨床和代謝特徵與Bartter綜合徵相似，它們都與氯離子重吸收缺陷相關。那麼，什麼是Bartter綜合徵呢？
1 Bartter綜合徵
相較於Gitelman綜合徵，Bartter綜合徵是一種更為罕見的隱性遺傳病，發病率為120萬分之一，其特徵是腎小球旁器增生和肥大。
Barter綜合徵可導致低血鉀性、低氯性鹼中毒，血漿腎素、血管緊張素II、醛固酮水平增高但血壓正常或偏低。患者通常鎂離子水平正常，但也有例外。其遺傳突變基因為SLC12A1、ROMK/KCNJ1、CLCNKB、BSND或CASR。這些突變可使氯化鈉排出增多，且重吸收鉀離子和鈣離子的能力受損。
Bartter綜合徵患者通常在嬰兒期或兒童期出現，典型症狀包括：羊水過多、早產、飲水增多、多尿、嗜鹽和生長遲緩。
2 兩者鑑別
雖然Bartter綜合徵和Gitelman綜合徵都與低血鉀性鹼中毒有關，但是，在低鎂血癥方面卻有所不同。據悉，Gitelman綜合徵的患者均伴有低鎂血癥，但80%的Bartter綜合徵患者的血鎂水平為正常。此外，二者的鈣排洩率也有差異，Gitelman綜合徵患者尿鈣水平低於正常人群，而Bartter綜合徵的患者其尿鈣水平正常或略高於正常人群。並且，二者的基因突變位點不同。
此外，在我國Gitelman綜合徵診治專家共識中，專家認為Gitelman綜合徵還需與腎小管酸中毒、原發性醛固酮增多症、腎動脈狹窄/腎素瘤等進行鑑別（表1）。
表1 低鉀血癥常見疾病的鑑別要點
二 常見症狀
Gitelman綜合徵的臨床症狀多為非特異性，常與電解質紊亂及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的啟用相關，例如：肢體乏力、疲勞、口渴、多飲、血壓正常或偏低、心悸、QT間期延長、室性心律失常、便秘、嘔吐、多尿、夜尿、蛋白尿等。
YejiHam教授認為，Gitelman兩個常見症狀需要醫師重點關注，分別為鞏膜脈絡膜鈣化和軟骨鈣質沉著病。
1 鞏膜脈絡膜鈣化
鞏膜脈絡膜鈣化是Gitelman和Bartter綜合徵較為常見的症狀之一。然而，該臨床表現在Gitelman綜合徵患者中更為常見，因為患者鎂離子水平更低。
鞏膜脈絡膜鈣化的表現為鞏膜內出現不規則的黃白色固體，視網膜病變處輕度升高，病變處呈山狀、滾動狀、岩石狀或平山狀的沉積物。這些沉積物主要為鈣與焦磷酸鈣。部分患者可出現視網膜變薄或脈絡膜新生。
通常而言，這些沉積物在患者40歲時可被觀測到，在70歲時將較為常見。糾正低鎂血癥可使沉積速率減慢，若沉積物過多，則患者可能出現視網膜萎縮和視力喪失的情況。
其餘罕見的硬化脈絡膜鈣化原因包括甲狀腺功能亢進、假性甲狀旁腺功能低下、維生素D水平過高等。醫師需綜合考慮，鑑別患者的鞏膜脈絡膜鈣化是否為Gitelman綜合徵，或是其他原因。
2 軟骨鈣質沉積
Gitelman綜合徵的患者容易出現軟骨鈣質沉積，即大關節（如膝關節、腕關節等）的軟骨鈣化，以及血管鈣化。鈣化可使患者關節疼痛、發炎，甚至行動不便。值得注意的是，在正常情況下，20%的老年人也會發生軟骨鈣質沉積。
三 中國專家共識中的診斷要點
表2為我國Gitelman綜合徵診治專家共識中列出的Gitelman綜合徵的診斷要點。
表2 Gitelman綜合徵的診斷要點
總的來說，Gietelman綜合徵導致的低血鉀性鹼中毒、鞏膜脈絡膜鈣化和軟骨鈣質沉積都與血鎂水平異常有關，醫師一旦透過生化和基因檢測手段確診Gietelman綜合徵後，應著重管理患者的血鎂水平。Gietelman綜合徵的常用治療手段除了口服/靜脈補鉀或補鎂外，還需叮囑患者增加氯化鈉的攝入。藥物治療方面，瀦鉀類利尿劑、腎素-血管緊張素阻斷劑或非甾體消炎藥(NSAID)，以及上述藥物聯合治療，可有效治療Gietelman綜合徵。
參考文獻：
1.HamY, Mack H, Colville D, Harraka P, Savige J. Gitelman syndrome and ectopiccalcification in the retina and joints. Clin Kidney J. 2021 Feb 5;14(9):2023-2028.
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3.衛生健康委.關於公佈第一批罕見病目錄的通知.國衛醫發〔2018〕10號.
