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左主幹病變:PCI和CABG之爭

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編者按:

冠狀動脈左主幹病變(LMCAD)血運重建策略選擇,究竟是選經皮冠狀動脈介入治療(PCI),還是冠狀動脈旁路移植術(CABG),是近年來備受關注的話題。在第十五屆錢江國際心血管病會議(QICC 2021)上,來自韓國峨山醫學中心心臟研究所Duk-Woo Park教授從死亡率、心肌梗死(MI)的定義以及其他方面,就PCI和CABG之間的爭議做了專題解析。本刊特整理如下,以饗讀者。



對於左主幹分叉病變或者多支血管的病變,有兩種不同的手術方法,一是外科手術CABG,二是PCI。Patrick W.Serruys團隊最新發表在美國心臟病學會雜誌(JACC)的一篇文章《經皮冠狀動脈血運重建術:JACC的歷史性突破》,對比了過去多年接受PCI和CABG不同臨床研究的結果。JACC還發表了另外一篇關於心肌血運重建手術的文章,文中回顧了CABG發展史及最新進展、未來前景。



死亡率之爭

從有關左主幹病變的討論當中不難發現,比較PCI與CABG,對於低中危患者,解剖結構比較複雜的情況下,無論是PCI還是CABG,都顯示相似的死亡率以及複合終點。與CABG相比,PCI與較高的再次血管重建風險,和較低的卒中風險相關。左主幹病變行PCI和CABG的長期結果(>10年)仍是我們關注的重點。

MAIN-COMPARE研究

MAIN-COMPARE是一項大規模、多中心、非隨機註冊研究,隨訪時間長達10年,比較了韓國多箇中心PCI及CABG對於無保護LMCA病變的治療效果。研究分兩階段,第一階段是進行裸金屬支架組和CABG組治療LMCAD效果的比較,第二階段是進行DES組和CABG組效果的比較。主要終點為患者死亡、透壁性心肌梗死、卒中的複合重點及靶血管血運重建。MAIN-COMPARE研究結果顯示,PCI和CABG兩種治療方式的10年全因死亡率比較,差異無統計學意義(22.2% vs 21.4%)。

EXCEL研究

EXCEL研究是國際、多中心、開放標籤的RCT,所選擇的均為SYNTAX評分≤32分(中低危)LMCAD患者,共納入1905例LMCAD患者,其中PCI組948例,CABG組957例。主終點事件定義為全因死亡、心肌梗死或卒中的複合終點。3年隨訪結果顯示,主要終點事件發生率PCI組為15.4%,CABG組為14.7%,差異無統計學意義,達到非劣效性的要求。5年隨訪結果顯示,PCI組5年主要終點事件發生率為22.0%,CABG組為19.2%,差異無統計學意義(P=0.13)。(圖1)



圖1. EXCEL研究主要終點

NOBLE研究

NOBLE研究是一項國際、多中心、前瞻性、開放標籤的非劣效性研究,共納入1201例LMCAD患者。PCI患者均採用第一代Biolimus洗脫支架,主要終點事件為主要不良心腦血管事件(MACCE),包括全因死亡、非手術相關的心肌梗死、再次血運重建或卒中。PCI組5年MACCE發生率為28%,CABG組為19%,風險比1.58。

SYNTAX研究

SYNTAX研究結果顯示PCI組5年MACCE發生率為36.9%,CABG組為31.0%,差異無統計學意義。延長隨訪時間至10年,PCI組死亡率為26.1%,CABG組為28.2%,差異無統計學意義。

SYNTAX評分≤32分亞組,PCI與CABG的10年MACCE發生率相似(31.3%比32.1%),而對於SYNTAX評分≥33分亞組,PCI組MACCE風險顯著高於CABG組(46.5%比29.7%)。因此,對於SYNTAX評分中低危LMCAD患者,PCI是可行且合理的。

PRECOMBAT研究

PRECOMBAT研究為首個對比無保護LMCAD行PCI與CABG的RCT研究。結果顯示,PCI組10年MACCE發生率為29.8%,CABG組為24.7%,兩組比較,差異無統計學意義(HR=1.25,95%CI:0.93~1.69),同時兩組聯合終點事件(死亡、心肌梗死或卒中)發生率和全因死亡率比較,差異均無統計學意義。

最新薈萃分析

三個研究團隊均對PCI和CABG相關研究進行了彙總分析,發現兩組的全因死亡率沒有明顯差異。

MI定義之爭

MI患者行PCI與CABG療效又是如何?MI患者更適合哪種呢?如果採用不同的MI定義,結果也是不一樣的。在SYNTAX臨床佇列研究中,共納入了5種不同的MI定義,包括:SYNTAX定義、4th UDMI定義、ISCHEMIA定義、SCAI定義及EXCEL定義。

我們到底應該用哪種MI定義?如圖2所示,PCI和CABG組的基線資料會因定義而不同。在SYNTAX及4th UDMI組,PCI與CABG佔比沒有明顯的差異,但是在ISCHEMIA組、SCAI/EXCEL組當中,CABG組佔比較多,高危患者大多在CABG組。



圖2

Excel研究中MI定義包括Protocol定義和3nd Universal定義,Protocol定義中CK-MB是首選指標,3nd Universal定義中及肌鈣蛋白(cTn)是首選指標。不同的定義會產生不同的結果,應用Protocol定義,PCI組和CABG組心血管死亡率沒有明顯差異,而應用3nd Universal定義則不同。

MI的定義在臨床研究和真實世界中是不一樣的。因此Donald E Cutlip發表在JACC的述評指出:“我們可能得接受一個MI定義不能同時適用於兩種手術。確定閾值是大家的爭論焦點。如果我們不能找到一個合適的MI定義,那麼可能就得把手術相關的MI從複合終點中排除。”我們也做了相關的個體病例資料(IPD)Meta分析,具體結果將在2021年11月13號AHA上正式釋出。

當代最先進的PCI

功能學和影像學對PCI的指導意義巨大。血管內超聲(IVUS)在PCI術前可以評估左主幹病變,相比造影能提供更準確的病變資訊,透過準確地測量血管腔直徑以便更好地選擇支架尺寸,評估術後支架貼壁情況等。血流儲備分數(FFR)能對左主幹的臨界病變提供準確的功能學評估。LMCAD究竟是選擇PCI還是CABG,需要心臟團隊的共同決策。

指南方面,2014年ACC/AHA的指南已成舊事,目前指南尚未有最新更新,但在IPD Meta分析發表後,或許能夠看到指南更新。LMCAD是選擇PCI還是CABG,哪些是已知?哪些是未知?目前尚存很多未知的領域,我們也希望為患者找到最最佳化的血運重建方法。

小結

最新彙總的長期循證醫學證據顯示,LMCAD在複合終點(死亡、Ml或卒中)和全因死亡率方面,PCI不劣於CABG。在PCl和CABG治療複雜冠狀動脈疾病的心肌血運重建領域,圍術期MI問題仍存爭議。此外,基於SYNTAX、PRECOMBAT、EXCEL和NOBLE等具有里程碑意義的隨機對照研究資料,進一步的IPD meta分析將為臨床決策過程提供更有力的科學證據和更好的臨床見解。

▼參考文獻

[1] Serruys PW, Ono M, Garg S, et al. Percutaneous Coronary Revascularization: JACC Historical Breakthroughs in Perspective. J Am Coll Cardiol.2021;78(4):384-407. doi:10.1016/j.jacc.2021.05.024

[2] Mack MJ, Squiers JJ, Lytle BW, DiMaio JM, Mohr FW. Myocardial Revascularization Surgery: JACC Historical Breakthroughs in Perspective. J Am Coll Cardiol. 2021;78(4):365-383. doi:10.1016/j.jacc.2021.04.099

[3 ]Hara H, Serruys PW, Takahashi K, et al. Impact of Peri-Procedural Myocardial Infarction on Outcomes After Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1622-1639. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.009

[4] Cutlip DE. Procedural Myocardial Infarction: Definitions Everywhere, But Not Any That May Fit. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1640-1643. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.024

(來源:《國際迴圈》編輯部)

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分類: 健康
時間: 2021-10-13

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