一般狀況：
患者男性，年齡80+，身高170+cm，體重60+kg
★ 病程：患者食管-胃癌根治術後近2年，復發，不能進食，吞嚥困難，噁心、嘔吐。現胸腔胃，殘胃腫物，胃體低分化癌，胃左淋巴結、胃底周圍淋巴結轉移。
★ 既往：尋常型銀屑病病史50年，腦梗死病史11年，左腹股溝斜疝術後5年。
★ 診斷：胃癌術後復發、肺內感染
異常指標：
- 紅細胞4.11 10^12L ↓
- 紅細胞壓積39.4 % ↓
- 谷丙轉氨酶7.2 IU/L ↓
- 穀草轉氨酶13 IU/L ↓
- 總蛋白57.5 g/L ↓
- 白蛋白36.9 g/L ↓
- 前白蛋白157.3 mg/L ↓
- 膽鹼酯酶4016 IU/L ↓
- 葡萄糖6.76 mmol/L ↑ （一過性）
營養簡況：
- BMI 19.6 kg/㎡，NRS2002≥3分
- 經口頓服米糊50ml*2餐
- 近日進食少，食慾差，進食後噁心、嘔吐
- 排少量稀糊便
★ 營養管理任務： ① 逐漸增加患者的能量攝入；② 糾正營養不良；③ 改善生命質量
★ 營養難點： ① 食管長度不足+胃底腫物佔位致進食及消化困難；② 患者腫瘤晚期缺乏治療手段進入姑息治療；③ 家屬照護能力欠佳
營養管理分析：
★ 營養對策：
1、少食多餐，進食流食
2、選擇高能量密度腸內營養劑型
3、經口攝入能量不足的部分應用靜脈營養補充
4、與護理及主治醫生多溝通，儘可能統一家屬照護意見
5、根據患者進食困難程度隨時調整營養程式
★ 營養管理計劃：
靜脈營養聯合腸內營養製劑經口頓服
↓
完全經口進食，並逐漸過渡至自然食材
↓
家庭流食+營養補充
營養管理——啟動期
- 靜脈營養聯合經口頓服瑞能，依患者耐受增加單餐入量
★ 階段任務：補充各營養素，保證能量充足攝入
★ 階段效果：進食量少，患者耐受尚可，排便次數稍有增多，體力有所恢復
營養管理——過渡期1
- 靜脈營養聯合經口頓服瑞能，依患者耐受增加單餐入量，達階段目標能量1400kcal/d
★ 階段任務：逐步推進患者耐受及胃容量
★ 階段問題：方案推進慢，家屬照護隨意調整餵養量及內容物，患者單餐入量達70ml後出現反酸、嘔吐
★ 營養對策：考慮患者胃底腫瘤情況影響排空，且可能存在胃瀦留，建議①調整至低/等能量密度的腸內營養製劑再進行逐步耐受；②請主治醫生評估患者胃部情況，若無出血風險可考慮置鼻腸管供給營養；③若存在鼻置管風險，可選擇PEJ營養供給模式。
以上對策最終由家屬自行選擇
營養管理——過渡期2
- 新置鼻十二指腸管，經管持續滴注安素，依患者耐受逐漸提高濃度，階段目標能量1500kcal/d
★ 階段任務：啟動十二指腸代償營養支援模式，逐步建立耐受，滿足患者能量及營養素需求
★ 階段效果：患者耐受尚可，家屬表自行護理，宣教營養供給模式及注意事項，停止查房
總結
- 根據患者病生理及近期飲食情況，選擇適宜起始餵養量
- 患者年齡大，重點考慮遞增梯度與耐受關係
- 家屬照護意見多時要耐心宣教，必要時可尋求主治醫生幫助宣教
- 在患者經口進食無法達到階段目標時，及時應用管飼供給營養會為患者提供治療新機遇或是提高生命質量
