服用羥氯喹治療類風溼關節炎，為何患者的眼睛逐漸看不清？

類風溼關節炎患者楊女士，最近隱隱察覺自己的眼睛出了問題，看東西有點模糊不清，視野也好像在向內收縮。楊女士到眼科就診，醫生告訴她的眼底視網膜發生了病變，楊女士百思不得其解，完全沒想到，造成眼部病變的元兇是她正在服用的抗風溼藥——羥氯喹。

楊女士的眼部病變由羥氯喹所致

有些朋友會疑惑，既然羥氯喹會造成眼部病變，醫生在給楊女士開藥時，難道沒有提醒她嗎？醫生肯定會，但楊女士服用的羥氯喹，並不是醫生給開的！

楊女士確診類風溼關節炎，是在2年前。當時，沒有明顯的誘因，她雙手手指、手腕關節出現對稱性腫痛，她是四川內江人，在當地醫院確診為類風溼。醫生開了藥，可醫生的治療方案楊女士並沒有堅持，而是按照一位同樣患有類風溼但病情控制還不錯的親戚的藥方，自己買藥吃，其中就有羥氯喹。

楊女士給自己制定的療策略是，疼痛明顯時吃藥，疼痛緩解了就停藥。然而，兩年時間下來，病情不但沒好轉，反而雙踝、雙膝、雙肘、雙肩關節都開始疼痛，還出現了眼部病變這樣的藥物副作用，楊女士才知道，自己的治療策略錯得離譜。

楊女士自行購買羥氯喹服用

服用羥氯喹治療類風溼關節炎錯了嗎？並沒有，羥氯喹確實可以用來治療類風溼關節炎，但用藥要講究適應症，要關注藥效反饋，還要檢測不良反應。楊女士用的都是類風溼藥物，錯就錯在用藥不當上。

結合楊女士的經歷，我們今天就來介紹一下羥氯喹，看看這種藥對類風溼的效用，如何正確使用，以及除了眼部病變還有哪些副作用，又該如何避免副作用。

羥氯喹對類風溼關節炎患者有何幫助

（一）氯喹和羥氯喹，抗瘧疾藥為何能抗風溼？

氯喹和羥氯喹的區別在於，羥氯喹是在氯喹的基礎上，用羥乙基替代一個乙基而誕生的，這兩種藥物，最初都用來抗瘧疾。

抗瘧疾藥氯喹/羥氯喹是怎麼用來抗風溼的？

氯喹的抗風溼作用，還是偶然發現的。當時正處於二戰時期，為了預防瘧疾侵害士兵影響戰鬥力，美國研發了米帕林（甲氯苯氯喹）給士兵使用，然而沒想到的是，一些患有風溼病計程車兵，在使用米帕林後，皮疹和關節炎症狀竟然得到了緩解。由此，科學家開啟了氯喹治療風溼病的探索。

隨著醫學的發展，抗瘧疾藥氯喹正式用於治療風溼性疾病。與氯喹相比，羥氯喹的不良反應相對較少，除了仍用於瘧疾的預防和治療外，羥氯喹也廣泛用於系統性紅斑狼瘡、類風溼關節炎、乾燥綜合徵等疾病的治療。

氯喹用於類風溼關節炎的治療，可以追溯到1951年，近年來，在美國和加拿大等國家，羥氯喹被廣泛用於治療類風溼關節炎。羥氯喹更是系統性紅斑狼瘡的一線治療藥，在抗風溼治療中佔有重要地位。

二戰期間無意發現防治瘧疾的氯喹具有抗風溼作用

羥氯喹是如何對抗風溼病的？

現代藥理學研究證實了羥氯喹具有多個作用機制，包括：

可直接抑制Toll受體啟用，從而抑制Toll受體啟用後的炎症因子產生、抗體產生與轉變。
具有親溶酶體作用，從而抑制α干擾素生成等，抑制免疫啟用。
可限制磷脂酶、拮抗前列腺素、穩定溶酶體膜、減少巨噬細胞釋放纖連蛋白、阻滯超氧化物釋放，從而直接抑制炎症損傷。
具有調節血脂、抗血凝、輕度降血糖的作用。

說這些大家可能一不定看得懂，其實也不需要太懂，總之，羥氯喹的抗風溼作用是經過驗證的。

氯喹和羥氯喹的抗風溼作用是明確的

在治療類風溼時，與甲氨蝶呤相比，羥氯喹在控制症狀和保護關節破壞方面有所不如，但效果肯定且副作用相對小，加上具有一定的調節血脂、抗血凝、降血糖作用，所以仍然是類風溼關節炎患者的治療選擇。

不過，羥氯喹副作用相對較小並不等於沒有，像文章開頭提到的楊女士，就是羥氯喹使用不當導致眼部病變，接下來我們就來講講羥氯喹的副作用。

（二）羥氯喹不良反應多，尤其注意眼底監測！

看到標題，細心的朋友會發現一個“矛盾點”。那就是趙醫生前文剛講了，與甲氨蝶呤相比羥氯喹副作用小，現在又說羥氯喹副作用多，哪一個說法錯了？

其實都沒錯！副作用相對小，是指羥氯喹不容易出現讓患者拒絕使用的嚴重副作用，但不代表副作用少，可以忽視。好比一場拳擊比賽，對手雖然不愛出重拳，難以KO自己，但多次前手刺拳命中同樣可以拿高分，將你淘汰！

副作用再小也是副作用

羥氯喹的不良反應一般包括：皮疹、脫髮和白髮、食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、失眠、精神緊張、視力模糊及肌無力等。趙醫生要重點強調，也是患者要重點注意的，是羥氯喹對視網膜的危害。

氯喹和羥氯喹在口服後吸收迅速且完全，廣泛分佈於組織中，因為對富含黑色素的組織具有很高的親和力，因此容易沉積到視網膜等組織中，進而損傷視網膜。羥氯喹導致視網膜病變的機制可能包括：

羥氯喹在視網膜色素上皮聚集並結合黑色素顆粒；
視網膜色素上皮吞噬功能的缺乏和感光受體外層脫離；
髓樣體在細胞內聚集影響視網膜色素上皮代謝；
視網膜上皮細胞功能不足導致視椎及視杆細胞丟失。

羥氯喹導致眼部病變後，可表現出複視、視網膜點狀或團狀色素沉著，視野由周圍向中心縮小，也出現永久性視力損害及角膜藥物沉積等。

羥氯喹使用者需警惕視網膜受損

不過，羥氯喹對眼部的危害並非絕對，近年的臨床研究表明，只要合理用藥及做好監測，羥氯喹的視網膜危害是可以避免的。早期的視網膜病變，和大多數羥氯喹不良反應一樣，在停藥後多可恢復正常，但如果像楊女士一樣用藥不當、忽略監測，則可能造成永久性危害，停藥後仍會繼續發展。

羥氯喹的副作用一般不嚴重，在停藥後多可緩解，患者在服藥後每3~6個月做一次眼科檢查，這樣羥氯喹的安全性還是比較有保證！

（三）類風溼患者使用羥氯喹，時機劑量要把握！

這一部分，我們主要講類風溼關節炎患者在哪種情況下需要使用羥氯喹，及羥氯喹的正確用法。

什麼時候該用羥氯喹呢？

類風溼關節炎在剛剛確診後，能否及時將炎症控制住，關係到患者病情會不會發展到晚期，出現關節畸形甚至殘疾，因此，一般首先推薦藥效更強的甲氨蝶呤，如果甲氨蝶呤效果不好或者患者有禁忌症，則考慮單用柳氮磺吡啶或來氟米特，如果效果仍然不好，但沒有明顯的預後不良，則考慮聯用兩種或兩種以上傳統抗風溼藥，如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+來氟米特，甲氨蝶呤+羥氯喹，柳氮磺吡啶+羥氯喹等。

具體該不該使用羥氯喹，什麼時候使用羥氯喹，患者之間是存在差異的，要在專科醫生的指導下進行個性化治療。

類風溼關節炎的治療策略