*僅供醫學專業人士參考
PARADIGM-HF等心衰領域大規模臨床研究已經證實，新型心衰治療藥物沙庫巴曲纈沙坦能顯著降低射血分數降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡風險、首次因心衰住院風險、全因死亡風險。
但目前臨床實踐中，沙庫巴曲纈沙坦的處方使用情況仍不盡如人意。
有研究顯示，僅有14%的門診HFrEF患者被給予了沙庫巴曲纈沙坦處方。在急性心衰住院患者中，出院後藥物依從性更是低於10%。毫無疑問，
沙庫巴曲纈沙坦的低處方率和低依從性可能會掩蓋其真實臨床獲益。
已有研究顯示：
心衰住院期間即開始使用沙庫巴曲纈沙坦治療，可以增加出院後患者的藥物依從性。但是尚不清楚出院後患者對沙庫巴曲纈沙坦的依從性與後續臨床結局是否存在關聯
。
近期，JACC發表一項臨床研究，研究者聚焦於GWTG-HF研究中納入的射血分數降低性心力衰竭（（HFrEF））患者，探討沙庫巴曲纈沙坦依從性與患者出院後遠期預後之間關係。
研究方法
GWTG-HF（Get With the Guidelines–Heart Failure）註冊研究納入了2005年1月7日至2013年12月30日來自317家醫院的106 304例心衰患者。
研究者使用“藥物覆蓋天數比例（proportion of days covered，PDC）” 這一指標描述患者的藥物依從性，即提供的藥物總天數除以隨訪期持續時間。
終點事件設定為包括全因死亡、全因再住院、心衰再住院和全因死亡/心衰再住院在內的複合終點。
研究以出院後90天的時間為節點，評估了90天的藥物依從性確定期後，患者30天、90天和1年的結局情況。還排除了PDC為0%的患者進行敏感性分析。
研究結果
最終共有897例患者符合研究納入標準，在依從性確定期間，295例患者（32.9%）的PDC≥80%，602例患者（67.1%）PDC < 80%。
1.全因死亡事件
在依從性確定期後30天內，PDC < 80%和≥80%的兩組患者全因死亡事件的累積發生率均較低。而在90天時（5.56% vs 11.31%）和1年時（21.38% vs 29.96%），PDC≥80%組的患者全因死亡事件發生率更高。
校正協變數後的Cox風險模型顯示，與PDC < 80%的患者相比，PDC≥80%的患者90天和1年的全因死亡風險顯著降低。依從性確定期間，PDC每增加5個百分點，校正模型中的1年時的全因死亡風險降低4%。
2.全因再住院和HF再住院事件
與PDC < 80%的患者相比，PDC≥80%的患者：
30天時（HR 0.59；95%CI 0.38-0.92）、
90天（HR 0.66；95%CI 0.48-0.89）、
1年（HR 0.69；95%CI 0.56-0.86）的全因再住院的校正風險顯著降低。
依從性確定期間，PDC每增加5個百分點，1年後全因再住院事件風險降低2%。
心衰再住院事件方面，PDC≥80%的患者：
30天時（HR 0.42；95%CI 0.21-0.87）、
90天（HR 0.59；95%CI 0.38-0.92）的心衰再住院的校正風險也顯著降低。
但是在1年時，未觀察到兩組之間心衰再住院風險存在顯著差異。
3.隨訪期間，患者沙庫巴曲纈沙坦依從性
共有688例患者（76.7%）在一年後仍能檢索到醫療保險記錄，
在依從性確定期間PDC < 80%的患者（n = 443）中，89.8%的患者在1年時仍保持PDC < 80%。
而在PDC≥80%的患者中（n = 245），近一半在1年時藥物依從性下降，PDC降至80%以下。
臨床啟示
作為首次描述HFrEF患者心衰出院後沙庫巴曲纈沙坦依從性與後續臨床結局之間關係的研究，該研究結果顯示：
出院後藥物依從性較好的患者（PDC≥80%），遠期全因死亡和全因再住院風險顯著更低，但1年後心衰再住院風險並未有顯著變化。
這一結果提示，心衰住院後90天內患者沙庫巴曲纈沙坦的依從性可以作為患者一年後臨床結局的重要預測因素，較高的藥物依從性預示著預後更好。
這一研究進一步強調心衰患者的院外管理中，提高藥物依從性是重要的一環。
既往已有研究顯示，他汀類藥物依從性高與動脈粥樣硬化患者死亡風險降低相關；β受體阻滯劑、ACEI/ARB、ARNI、MRA的較低藥物依從性與患者較差的自我報告症狀（如生活質量和抑鬱症狀）相關。本研究進一步證實了心衰患者的ARNI藥物依從性與臨床硬終點之間關係。
有趣的是，本研究發現所納入患者的1年累積死亡率顯著低於既往2011年至2014年期間相似醫療保險人群中心衰住院患者的1年全因死亡風險（38%），這可能部分歸因於研究人群的差異。
既往研究顯示：與未住院的慢性心衰患者相比，因心衰住院可使死亡風險增加3倍以上。因而本研究結果提示：在心衰住院的高風險人群中，透過給予足量目標劑量的指南推薦藥物處方，並引導患者改善藥物依從性，或可有效改善這一脆弱患者群體的預後。
此外，在PDC <80%組和≥80%組患者中，HF再住院事件累積發生率曲線顯示出組間的早期分離，但在1年後曲線趨於一致。這一現象可能是由於：
（1）住院期間使用沙庫巴曲纈沙坦的患者，更有可能是因為心衰住院治療，因此，儘管出院後依從性較好患者的心衰再住院風險相似，但反映總體預後的全因住院風險仍顯著降低；
（2）此外研究發現：在依從性確定期內PDC≥80%的患者中，沙庫巴曲纈沙坦的依從性會隨時間降低，其中近一半患者在1年後PDC降至80%的閾值以下。這一現象也可以部分解釋1年時再住院發生率曲線的收斂聚合。
來源：
Adherence and Postdischarge Outcomes Among Patients Hospitalized for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2021:S2213-1779（21）00335-8. doi: 10.1016/j.jchf.2021.06.018.
作者：李玉昆 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
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