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鋌而走險的透析，結局卻出人意料！
難治性心力衰竭患者死亡率和再住院率均很高，利尿劑抵抗是治療中常見的問題。治療的替代策略是超濾，如血液透析、連續腎臟替代治療（CRRT）和腹膜透析（PD）。
PD治療心力衰竭的優勢在於其連續性和對細胞外液的清除，且對血流動力學影響較小。但由於高葡萄糖暴露會導致腹膜損傷，臨床上會盡量避免使用4.25%葡萄糖透析液。
但近期發表在CEN Case Reports上的一篇文章報道：一位難治性心力衰竭的老年患者，經4.25%葡萄糖透析液進行輔助自動PD，最後成功逆轉病情病情。究竟是怎麼回事呢？一起看看~
病例概要
患者是一名84歲的女性，在81歲時發現有斯坦福A型主動脈夾層，並進行了手術治療。近1年出現呼吸困難、水腫，遂入院治療。
在服用利尿劑後，患者體重從46kg減至35kg，但血清肌酐水平從1.15mg/dL升高至1.90mg/dL，並檢測到大量蛋白尿，24h尿蛋白水平為3.24g/d。故轉診至腎內科評估腎功能衰竭和蛋白尿。
另外，此次入院第5天，患者出現房顫，引發充血性心力衰竭。
超聲心動圖顯示左心室射血分數（LVEF）下降至30%，重度二尖瓣關閉不全（MR），下腔靜脈擴張。醫生認為心房顫動是由嚴重的MR誘發的，但由於患者年事已高、全身狀況不佳，給予無創正壓通氣和靜脈呋塞米代替手術治療，改善患者呼吸困難
住院第14天進行腎活檢顯示：大部分腎小球出現節段性硬化和腎小球基底膜雙重輪廓，64%的腎小球出現全球硬化，還觀察到間質纖維化和腎小管萎縮。
基於這些發現，診斷繼發性局灶節段性腎小球硬化伴內皮損傷和斑片狀腎小管損傷。經對症治療，呼吸困難和水腫改善後出院。
出院後約2個月，患者再次出現雙下肢水腫！即使增加了呋塞米和託伐普坦的用量，體重還是從34.8kg增加到38.7kg，輕微用力時呼吸困難和外周水腫會加重。血清肌酐水平從2.88mg/dL升高到4.21mg/dL。
患者因難治性充血性心力衰竭和嚴重的腎臟惡化再次入院，考慮到患者心功能太差，病情卻極其兇險，醫生鋌而走險，決定進行PD治療。
體格檢查顯示：血壓 110/59mmHg，心率 107bpm，可聞及雙肺粗水泡音和雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查顯示腎功能不全（肌酐 4.21mg/dL，血尿素氮 79.6mg/dL，腎小球濾過率 8.3mL/min/1.73)，腦鈉肽（BNP）水平升高達2416pg/mL。計算機斷層掃描顯示肺部實變和磨玻璃影，雙側胸腔積液。
患者入院後臨床病程見圖1，雖然已及早開始靜脈注射呋塞米和重組人心房利鈉肽，但她的呼吸困難仍逐漸惡化。
圖1 住院期間的臨床過程：HD血液透析、CRRT連續腎臟替代治療、APD自動腹膜透析
入院第3天開始血液透析，第9天進行PD導管植入，第12天開始PD。開始予以自動腹膜透析（APD）與1000ml 1.5%葡萄糖PD液三個週期的方案，從第15天開始8小時的持續治療。患者的呼吸困難和水腫逐漸改善。開始PD後，患者體重從38.7kg下降到30.5公斤kg，BNP水平也從2416 pg/mL下降到1826pg/mL。
患者在入院第30天出現房顫，再次出現充血性心力衰竭，但體重未增加。予胺碘酮控制房顫，開始無創正壓通氣和連續腎臟替代治療（CRRT）。
接受CRRT後，患者體重下降到26kg。雖然她的血流動力學相對穩定，但還是出現無尿的情況。
連續迴圈PD（CCPD）在第35天開始使用2.5%葡萄糖PD液。CCPD的超濾約為400mL，不足以控制容量狀態。隨後在第44天開始聯合治療PD和HD（每日PD和每週一次HD）。第48天，葡萄糖濃度從2.5%增加到4.25%，尿量恢復至約300mL/d。此後，患者的容量狀態得到了很好的控制，無需血液透析，並於第60天出院。
患者出院後的臨床病程見圖2。由於便秘和背痛導致食慾不振，醫生調整葡萄糖濃度為2.5%。隨著一般情況的改善，患者的體重從26kg慢慢增加到31kg，葡萄糖濃度恢復到4.25%。BNP水平維持在100~200pg/mL左右。血清鈉水平無明顯變化。在PD開始後約20個月，她沒有充血性心力衰竭發作或包膜性腹膜硬化（EPS）症狀。
圖2 出院後的臨床過程
討論
生物不相容的透析液，具有高滲透壓、高葡萄糖濃度、低pH值和晚期糖基化終產物等特徵，長期接觸可導致腹膜炎症和纖維化，這些變化又可能會導致超濾失敗和EPS，因此臨床上高葡萄糖透析液的使用率低。
但另一方面，高葡萄糖透析液可實現大量超濾，使用4.25%的葡萄糖透析液可以在APD治療中實現最有效的超濾。此外，改進後的PD透析液，具有低葡萄糖降解產物（GDP）和中性溶液等特性，降低了EPS的發生率。
本例使用了4.25%葡萄糖透析液輔助APD，成功治療終末期腎病的難治性心力衰竭。但需要提醒大家，使用高糖透析液有利也有弊，需要進一步的定性研究來評估使用4.25%葡萄糖透析液治療老年患者終末期腎病難治性心力衰竭的安全性。
但就目前來看，這無疑給我們帶來了另一種可用的選擇。
參考文獻：
[1] Toda N, Iwaki R, Oishi K, Takasu Y, Komiya T. Successful treatment with assisted automated peritoneal dialysis using 4.25% glucose dialysate for an elderly patient with refractory heart failure. CEN Case Rep. 2021;10(1):121-125. doi:10.1007/s13730-020-00533-2
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：Krista
責任編輯：袁雪晴 章麗
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