張學文 國醫大師（1935.10-）
張學文，首屆國醫大師，從事中醫臨床工作60餘年，善治中醫腦病、溫病、疑難雜症。胃痛就是張老善治的疑難病之一，現將張老治療胃痛經驗總結如下，以饗同仁。
胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主症的病證。“胃脘痛”之名最早見於《黃帝內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者……胃脘當心而痛。”並首先提出胃痛的發生與肝、脾有關，如《素問·六元正紀大論》說：“木鬱之發，民病胃脘當心而痛。”胃痛常伴有食慾不振、噁心嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣吞腐等消化道症狀。現代醫學中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等以上腹部疼痛為主要症狀者，均屬於中醫學胃痛範疇，均可按中醫胃痛進行辨證論治。
胃痛病因病機
胃痛多由外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃虛弱等病因引發，從而導致胃氣瘀滯，胃失和降，不通則痛。起病之初病因一般較單一，日久常因多種病因相互作用，而使病情變得錯綜複雜，最終成為久痛之疑難病證。張學文根據多年臨床經驗將其病因病機分為以下幾種。
➤ 鬱怒傷肝，肝胃不和
由於憂思鬱怒等情志刺激不能正確排解，致情志抑鬱而不暢，犯脾克胃，或肝氣鬱結，疏洩失職，鬱久橫逆犯胃，引起肝胃不和，輕者胃脹胃部不適，嘔吐噁心，重者胃痛不止。或肝鬱日久化火，肝火犯胃，傷及胃陰，不僅胃痛，並伴泛酸、嘈雜、煩躁易怒等症狀。如《沈氏尊生書》所說：“胃痛，邪幹胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”
➤ 脾胃虛弱，陰陽兩虛
脾胃為倉廩之官，主受納及運化水谷，若素體脾胃虛弱，加之後天失養，飢飽勞逸過度，或治療用藥失誤，或他髒有病累及脾胃而發生疼痛。若素體陽虛，或用藥過於苦寒，或寒邪客胃等，寒則收引凝滯而致胃部冷痛。若素體陰虧，加之氣鬱化火、寒邪化熱、溫藥助燥、胃陰不足等因素，更傷其陰，則脈絡失養而胃部灼痛。也可既有陽虛，又有陰虧，致成陰陽兩虛之證。
➤ 久痛入絡，血瘀痰滯
胃痛日久，延治或誤治，初病在經，久病入絡，脈絡為之枯澀，氣機為之阻塞，升降為之失常，加之煙、酒、辛辣之物不斷刺激，胃液失常而傷正，胃膜糜爛而變形，遂成血瘀氣滯痰凝之難治之證。正如葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》說“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。
➤ 寒熱錯雜，升降失常
胃痛之病因病機，前人從虛、寒、氣、血、食等分別論述者多，若於病機單純者，固然不錯，但屬於疑難病範疇的胃痛，大多虛實交錯，寒熱混雜，氣滯血瘀，升降失常。驗之臨床，寒熱並存、上熱下寒、升降失常等確為常見之證候型別。由於胃病日久，胃為多氣多血之腑，接納食物之寒熱辛膩不同，故易釀成寒熱並存之證。加之胃病既久，醫者屢投苦寒或辛燥之藥，也成為寒熱錯雜、升降失常原因之一。
➤ 毒瘀交結，溼熱燻蒸
近年來在胃痛的理論研究及臨床觀察中發現，不少胃痛患者具有毒瘀交結的病理特點。由於胃痛日久，正氣虧虛，邪毒內生，毒瘀交結，腐肉蝕絡，釀成“胃癰”。或脾胃素有溼熱，加之酒酪煙辣過度，溼熱燻蒸煎熬，日久形成溼熱瘀毒之證。
辨證思路
對於單純的胃痛，張學文認為只要辨清四虛（氣虛、陽虛、陰虛、陰陽兩虛）和六鬱（氣鬱、血鬱、痰鬱、溼鬱、食鬱、火鬱），胃痛之證就可迎刃而解。對於寒熱錯雜、虛實交作、氣血同病及毒瘀互結等比較難辨的胃痛，他認為應從以下幾個方面進行辨證。
➤ 辨部位
胃痛固然為胃腑病變所致，但驗之臨床，由肝氣犯胃者較多見。若見胃脘脹痛，胸脅引痛，精神抑鬱，善太息，有明顯情志刺激史，噯氣頻作，吞酸嘈雜，性急易怒，怒則胃痛加劇，脈象沉弦者，多為肝氣鬱結，橫逆犯胃所致。病雖在胃，但要從肝胃兩處著眼進行辨證。
➤ 辨氣血
對胃痛應分辨在氣在血。二者病位不同，淺深有異。一般初病在氣，久病入血。在氣以脹為主，或脹痛並作，或痛無固定之處，時痛時止，聚散無形。若久痛入血傷絡，則痛有定處，多呈刺痛，舌質紫黯，脈沉弦。臨床不但要辨其在氣分、血分，還要辨其主次。因疑難病中久病為主，所以更多見的是血瘀絡阻為主，兼有氣滯症狀。分清主次輕重，便於決定用藥主次和用量。
➤ 辨寒痛、熱痛及寒熱錯雜痛
寒邪直中胃腑，胃痛多暴作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜熱飲，脈象沉弦，苔白。熱痛多胃痛兼見口乾口苦，舌紅苔黃，嘈雜反酸。屬疑難病範疇者多數為寒熱錯雜證候。
臨床常有：
1、上熱下寒：既有胃脘痞滿口乾口苦，舌質紅苔黃，又見大便稀溏，小便清長，四肢不溫；
2、上寒下熱：既有不思涼飲，泛吐清水，痰涎較多，苔薄白或薄白溼潤，又有大便黏膩不爽，或時干時稀，小便短赤等。症狀中寒熱並見，脈舌不相符合者，多屬寒熱錯雜證。當然還應仔細分辨寒熱的孰輕孰重，以及兼溼、兼食、兼虛、兼氣滯等情況。
➤ 辨虛實及兼夾
胃實痛者多脹滿而痛，大便乾燥，腹滿痛拒按，或按之疼痛加劇，進食後疼痛加重，脈象多沉實有力。胃虛痛多胃痛綿綿，痛而不脹，大便不閉結，喜溫喜按，飢則易痛，脈象虛軟，舌少苔垢，伴氣短、乏力、懶言等。疑難病中多虛實夾雜。
辨別時可以從以下幾個方面進行思考：
1、症狀與脈舌相左：症狀方面綿綿而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脈卻沉實有力或有滑象，舌苔多濁膩或黃濁。
2、症狀與素體不一：飢餓時進食稍緩解，痛而不甚喜揉按，脈虛弱等，屬虛，而患者一般狀況較壯實，精神無疲憊之感；或精神萎靡，脈象無力，氣短舌淡，卻便秘，泛酸嘈雜，胃痛拒按。
分型論治
胃痛論治，主要分為以下幾種型別。
➤ 肝胃不和
臨床上此證型最常見，可見胃脘脹痛，痛連兩脅，遇情志刺激則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，喜長嘆息，大便不暢，苔薄白，脈沉弦。
治法：疏肝理氣止痛。
方藥：柴胡疏肝散為主方加減。柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，川芎10g，香附10g，陳皮6g，鬱金10g，三稜10g，焦山楂15g，延胡索10g，丹參15g，麥芽12g，甘草3g。
柴胡
此方為張學文臨床常用方，只要辨證準確加減得當，療效確切。如氣滯較重者可加鬱金、降香、佛手；疼痛較重者，可加川楝子，加大延胡索、三稜用量；嘔惡者可加沉香、旋覆花等。其他如偏寒、偏熱、夾食、夾痰等隨證，加一二味藥即可。
➤ 脾胃虛弱，陰陽兩虧
胃痛日久，納運失司，脾胃未有不虛者，臨床所見，虛實夾雜，陰陽兩虛尤多，只不過偏虛、偏實、偏陰虛、偏陽虛不同而已。脾胃氣虛為主者，常有胃痛綿綿伴納差、疲乏無力、脈弱舌淡等；偏陰虛者胃痛以下午及夜間較重，其痛隱隱，伴口乾咽燥、便乾結、舌紅少津、脈象細數；偏陽虛者有胃痛喜溫喜揉按、泛吐清水、空腹痛甚、得食稍減、手足不溫，大便稀溏、舌質淡苔白而潤、脈遲緩等；陰陽兩虛者，則兼見陰虛陽虛症狀。
治法：健脾益氣，助陽養陰。
方藥：偏脾胃氣虛者，一般用香砂六君子湯加減：黨參12g，炒白朮12g，茯苓10g，甘草3g，半夏6g，陳皮6g，香附10g，砂仁8g。
香附
偏陰虛者一般用一貫煎加減：生地黃12g，麥冬12g，川楝子8g，沙參10g，枸杞子10g，當歸10g，香附10g，丹參12g，佛手10g，甘草3g。
偏陽虛者，可用黃芪建中湯化裁：炙黃芪20g，桂枝10g，白芍15g，高良薑6g，甘草3g，大棗10g，吳茱萸4g，黃連5g。陰陽兩虛者，用強胃湯加減：香附10g，砂仁6g，陳皮10g，黨參12g，白朮12g，半夏8g，白芍12g，山楂15g，石斛10g，丹參15g，三稜10g，甘草5g。
➤ 瘀阻胃絡
胃痛日久，久痛入絡，痛如針刺、刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食後加劇，入夜尤甚，或見吐血及黑便，舌質紫黯，或有瘀斑瘀點，舌下靜脈曲張或怒張而色紫，脈澀。
治法：化瘀通絡止痛。
方藥：丹參飲合失笑散加減。丹參15g，檀香（後下）4g，砂仁8g，蒲黃（包煎）10g，五靈脂（包煎）10g，三稜10g，三七（衝）3g，甘草3g。
丹參
若痛兼脹，要辨虛脹實脹，虛脹加白朮、白蔻、陳皮、蘇梗；實脹加青皮、木香、枳實；瘀阻重者，加延胡索、赤芍，重用三稜、三七等；痰瘀交阻加半夏、陳皮、鬱金等；兼便結者加少量川大黃，化瘀止痛而導滯。此證血瘀為主，但兼證甚雜，不可一味化瘀而留耗血傷血之弊。
➤ 寒熱錯雜，升降失常
胃痛之證，寒熱錯雜者尤其多見。常見症狀為既有口苦、舌紅、苔黃、喜冷飲，或泛酸等熱證表現；又有便溏、完谷不化、小便清長、肢冷、脈數而虛等寒證表現。以上症狀不一定全俱，有一二症狀寒熱矛盾即可考慮為寒熱錯雜證。升降失常者既有嘔惡、納差、脘脹等表現，又有便溏、下墜等症狀。
治法：辛開苦降，升清洩濁。
方藥：半夏瀉心湯合左金丸加減。半夏10g，黃連6g，黃芩8g，乾薑6g，人參8g，甘草3g，吳茱萸5g。
丹參
半夏瀉心湯本治寒熱錯雜之痞證，現用治胃痛屬寒熱錯雜，大法可依，但熱不重者可去黃芩，人參改作太子參較好，大棗可不用。方中關鍵是黃連配乾薑，要處理好二者的比例，一般可等量同用，熱重者黃連劑量大於乾薑，寒重者乾薑劑量大於黃連。
嘔惡者加吳茱萸；泛酸者加煅瓦楞子；有鬱熱者加竹茹；苔膩者加草果仁、白蔻仁、砂仁、焦三仙等；陰虧者加玉竹、沙參；氣滯者加枳殼、佛手；欲升清者可加葛根、蘇葉、藿香；胃痛者加丹參、延胡索、川楝子等。並隨著寒熱的變化適時變更寒熱性質的藥物。
➤ 毒瘀互結，絡腐成癰
近代研究已證明，幽門螺旋桿菌感染是慢性胃炎的重要原因，臨床也發現部分頑固的胃痛治療甚為棘手。其症狀雖常表現為寒熱錯雜，如胃痛日久，舌紅苔黃，食少納差，或無食慾，身體消瘦，疲乏無力，精神不佳，但迭進各種辨證處方，常療效不佳。慢性萎縮性胃炎、胃竇炎中一部分病例屬於此證。
治法：健脾和胃，解毒化瘀。
方藥：六君子湯加白花蛇舌草、蒲公英、乳香、沒藥、丹參、三七、延胡索等。
醫 案
患者某，女，時年46歲。2017年4月7日以間斷性胃脘部疼痛不適20年加重1周為主訴前來就診。患者胃痛已20餘年，查胃鏡診斷為慢性淺表性胃炎。先後於多家醫院治療，服用中西藥調理，症狀時輕時重。現胃脘疼痛，伴反酸，噁心，納呆，夜休可，時口苦。大便時干時稀，2~3日1行，小便調。舌淡苔白，脈沉弱。
診斷：（脾胃虛弱型）胃脘痛（西醫稱為慢性淺表性胃炎）。
治則：健脾益氣，調中和胃。
方藥：香砂六君子湯加減。
藥物組成：廣木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，白朮10g，黨參12g，甘草6g，焦三仙各15g，延胡索12g，香附12g，靈芝12g，煅瓦楞15g，浙貝母10g，梔子10g，柴胡6g，鬱金12g。10劑，水煎服，日1劑。
二診：胃痛、反酸等症減輕，上方去柴胡，加黃連6g，再服15劑，諸證基本消失，大便也基本正常。
按語：該患者胃脘疼痛，時輕時重，持續20餘年，診斷為胃脘痛。久病、納呆、大便時干時稀，舌淡苔白，脈沉弱，均為脾胃虛弱之象。張學文用香砂六君子湯加減，該方平和、理氣、健脾、和胃，切合病機。木香與香附相須為用增強行氣作用。另外，該患者有口苦等少陽症狀，加入香附、柴胡、鬱金舒肝理氣。久病必虛、久病多瘀，《醫林改錯》說：“元氣既虛，必不能達於血管，血管無氣，必停留而瘀”。故加入靈芝益氣血、安心神、健脾胃，一藥多效。張學文強調脾胃虛弱患者一般病程較長，體質較弱，日常應注意飲食調理，不可勞累，戒除菸酒，少食辛辣肥膩及生冷之食物，必要時可結合藥膳進行調養，不僅可使脾胃功能強健，亦可促進病情恢復。■
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。
【來源：中國中醫藥報，內容整理自：《中國中醫藥報》2021年10月15日第五版，作者：陝西中醫藥大學 白海俠、李軍】
