李東垣開創補土派，臨證善用甘溫之品補脾胃，養後天，對後世影響巨大。其甘溫除熱思想歷來為人稱道，所創相應方劑如補中益氣湯、調中益氣湯等名方至今為臨床應用。本文就甘溫除熱思想建立的相關理論依據及其臨床應用等問題試作分析。
時代背景
李東垣生活時代戰亂紛繁，百姓流離失所，飢飽無時，因而飲食不節，勞役所傷導致的脾胃病頗多。《內外傷辨惑論》曰:“大抵人在圍城中，飲食不節及勞役所傷……胃氣虧之久矣。”此時治當固護脾胃。然醫不辨察，妄用攻伐之藥，致脾胃愈傷，正氣耗竭，“有表發者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結胸、發黃，又以陷胸湯及茵陳湯下之，無不死者”。針對臨床脾胃虛證居多，而醫者妄用攻伐的時弊，李東垣提出了“內傷脾胃，百病由生”的內傷致病說，重視固護脾胃，臨證以溫補為要。
理論依據
東垣根據《內經》“陰虛則內熱”的理論，認為內傷脾胃所致諸病，多見熱象。其甘溫除熱思想即是基於內傷發熱理論提出的。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》雲：“既脾胃氣衰，元氣不足，而陰火獨盛。”內傷所致虛熱，李東垣稱之為“陰火”。陰火所指，在《內外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》多有不同，然總由脾胃虛弱所致。陰火內盛可耗氣，乘脾可焦土。李東垣主張“火與元氣不兩立，一勝則一負”，補土培元養正，則陰火自除。補土唯以甘溫之品最宜。其發揮《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”及“溫能除大熱”之旨，提出“惟當以甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”的治法。《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》雲：“夫元氣……皆飲食入胃，谷氣上升，胃氣之異名也。”內傷諸病多由脾胃虛弱而起，脾胃虛，元氣衰，則內熱由生。故以甘溫之品補中除熱為東垣治療內傷諸證之常法。
具體應用
甘溫除熱思想立足脾胃，廣泛應用於內傷諸證，是李東垣學術思想的體現。李東垣據病機之不同，對甘溫之品施以相應配伍，靈活變化。其具體應用概述於下。
配伍諸風藥，升清助陽，散火除溼
脾胃虛弱，清陽不升，春夏之令不行，日久正氣愈傷。《脾胃論·三焦元氣衰憊》雲：“三焦元真衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行所致也。”元氣虛則陰火起。若專於溫補，必壅而不行，內熱更盛。李東垣雲：“只昇陽之劑以助陽，猶勝加人參。”東垣治中焦陽氣虛弱證，多以甘溫之品配伍風藥，取效甚捷。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》雲：“脾胃元氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土位。”脾胃虛弱，元氣不足，氣陷於下則陰火暴盛。證見“氣高而喘，身熱而煩”，“脈洪大而頭痛”諸症，李東垣治以補中益氣湯。人參、黃芪、白朮諸品甘溫益氣，扶元養正以治其本，當歸養血和陰，更用升麻、柴胡兩風藥升舉陽氣，調暢氣機。“升麻引胃氣上騰而複本位，柴胡引清氣行少陽之氣上升。”李東垣雲“春氣升則萬化安”，二藥行氣消滯，與甘溫之品相伍，補氣昇陽之力猶勝。
脾胃為氣機升降之樞，脾胃一傷，氣機壅而化熱。風藥可升達氣機，有“火鬱發之”之功。《脾胃論·脾胃勝衰論》雲：“諸風藥皆是風能勝溼也，及諸甘溫藥亦可。”李東垣將甘溫之品與風藥相伍，取其散火除溼之效。脾胃虛弱，土不治水，溼由內生。值六七月之間，溼令大行，內外合邪，溼熱之象尤著。溼阻中焦，清陽不升，肺失濡潤，則熱壅於上；濁陰下注，則溼蘊於下。《脾胃論·溼熱成痿肺金受邪論》中以強胃湯治溼熱鬱蒸證。本方人參、黃芪、甘草益氣補中，合以半夏、陳皮，則脾胃健而溼邪可除；又以升麻、柴胡行氣除溼，散火消滯，諸藥合用，鬱火溼濁可除。
配伍養血藥，陽生而陰長
《脾胃論·長夏溼熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》雲：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生髮之氣，榮血大虧，榮氣伏於地中。陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少。”李東垣謂之“陰血伏火”。《靈樞·官能》雲：“從下上者，引而去之。”李東垣據此，提出“當辛溫、甘溫之劑生陽，陽生則陰長”的治法。
陰血伏火，火熱日漸煎熬則血虧。症見肌熱、煩渴諸症。李東垣取黃芪一兩、當歸二錢，制當歸補血湯治之。《成方切用·理血門》雲：“血盛則身涼，血虛則身熱。”黃芪五倍於當歸而云當歸補血湯，“蓋有形之血生於無形之氣，又有當歸為引，則從之而生血矣”，深合李東垣之意。本方用黃芪益元氣而消陰火，陽生則陰長，以助當歸養血益陰，二藥相伍，瀉陰火養血之力盛。
配伍甘寒藥，益氣陰而除虛熱
元氣虧虛，陰火內盛，可耗氣傷津，而致氣陰兩虛證。氣虛者，當以甘溫益氣之品補之，陰虛者，須用甘寒之品養陰洩熱。兩者相伍而用，益氣陰而瀉火，此為李東垣又一常用配伍。
《內外傷辨惑論·暑傷胃氣論》雲：“脾胃虛弱，氣促氣弱，精神短少，衄血吐血。”中焦化源不足，肺失濡潤，加之陰火上衝，故生吐血、衄血癥。李東垣治以門冬清肺飲。本方以人參、黃芪補元氣瀉陰火，白芍、五味子、紫苑斂肺氣而養陰，再合生甘草、麥冬甘寒之藥清熱瀉火，則吐衄可止。
配伍苦寒藥，益氣陰而除虛熱
脾胃一虛，變證百出，因虛致實之證亦為常見。李東垣以苦寒藥瀉火熱，“從權治之”，合甘溫之品，逐邪而不傷正。
《脾胃論·脾胃虛實傳變論》雲：“夫飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損傷元氣，資助心火。”《脾胃論·安心神調治脾胃論》亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐懼皆損正氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。”情致不遂，“心生凝滯”則鬱熱化火。壯火食氣，故曰“損傷元氣，資助心火”。然心火之盛，因脾胃先衰，治之法，李東垣雲：“惟在調和脾胃，使心無凝滯。”《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》所論病機治法，與本證甚合。李東垣先以補中益氣湯扶元養正，以消陰火之源，後以硃砂安神丸治其“氣浮心亂”，以瀉心火，方中“以黃連之苦寒去心煩、除溼熱為君”。補中益氣湯與瀉火安神之硃砂安神丸合用，用於虛人心火亢盛證，則無傷正之虞。
此外，李東垣尚將甘溫之品與清透虛熱藥相伍，以散臟腑虛熱，如參術調中湯；與化痰熄風藥相伍，以清頭目而定眩，如半夏白朮天麻湯等。
總之，李東垣依據《內經》理論，結合其脾胃學說，創立甘溫除熱之法，廣泛應用於臨床，豐富了熱病的治則治法，給後世以巨大啟迪。
高金金 泥虎林 山東中醫藥大學
