用現代技術與語言詮釋中藥有效複方的臨床藥理機制，不僅是中醫藥現代發展的內在需求，更是促進東西方文明交流互鑑的關鍵環節。
日前，中國中醫科學院王永炎院士、王忠教授團隊與中國人民解放軍總醫院陳韻岱教授、董蔚教授團隊合作，協同華大基因研究院、東南大學及全國31家醫院，歷經10年完成了國家“十二五”重大新藥創制課題——丹紅注射液Ⅳ期臨床試驗研究，研究結果發表在《自然》雜誌旗下的《訊號轉導與靶向治療》（影響因子：
18.187）。
該研究證實了丹紅注射液治療慢性穩定型心絞痛的臨床療效，發現了其有效人群抗心絞痛的特異性可變靶點模組，為揭示中藥複方臨床療效及其藥理機制提供了一個可參考的研究模板。
“很多中成藥臨床效果很好，但因缺乏充足的循證醫學證據而得不到廣泛的認可和臨床應用。”課題組負責人王忠教授認為，做中藥循證醫學研究，應在遵照國際通用和認可的方法與標準的基礎上結合中藥特色，創新方法，做到守正創新。所以，在丹紅注射液Ⅳ期臨床試驗研究過程中，從研究方案設計之初療效指標的選取、研究方法的確定，再到研究實施過程的管理策劃及資料規範化收集，課題組都將王永炎院士制定的“肯定療效、規範標準、發現機理”研究思路貫穿始終。
採用創新適應性設計
變革中藥臨床試驗格局
適應性設計等創新性臨床試驗設計一直是王忠教授團隊致力的研究領域，也是其團隊大膽將適應性設計引入中醫藥臨床研究療效評價體系。在探索研究設計方法的同時，該團隊曾開展多項基於適應性設計的臨床研究，並將結果在國際期刊上發表，積累了豐富的經驗。
“與傳統臨床試驗設計相比，適應性設計更靈活，其可透過早期停止試驗、調整樣本量、篩選響應指標等方法來提高試驗效率，從而使受試者最大程度獲益。”課題組於亞南博士介紹，傳統的臨床研究成功與否，在很大程度上取決於預先假設的準確性。而適應性設計是按照臨床方案預先計劃，根據累積的臨床試驗資料的分析結果，在保證試驗合理性和完整性的前提下，對臨床試驗方案進行修改，調整初始設計的偏差，從而提高試驗的成功率。
基於此，自2011年方案設計之初，丹紅注射液治療慢性穩定型心絞痛臨床研究就採用三階段適應性設計的多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的臨床試驗設計方法。該研究設計與國際標準接軌，期間進行了兩次期中分析，在保證試驗完整性、合理性及可行性的基礎上，分別對初始方案的次要療效指標（平板試驗的相關評價）及樣本量進行了調整，保證了試驗的順利開展，使最終的統計檢驗達到預先設定的目標，同時控制了假陽性率。
引入資料監查體系
有效控制資料偏倚
藥物臨床試驗的目的是評估和驗證藥物的安全性和有效性。為了客觀評價試驗風險和受益，臨床試驗一般應遵循隨機、重複、盲法和對照的設計和實施原則。作為主要的隨機對照形式之一，安慰劑和盲法是控制研究結果偏倚的兩個重要手段。在中藥臨床試驗中，鑑於中藥療效和起效機制的特點，現行政策法規鼓勵使用安慰劑作為對照，對受試製劑進行優效性評價。
“丹紅注射液為紅棕色的澄明液體，在實現雙盲、安慰劑對照的試驗方法上存在很大的操作難度。”於亞南博士表示，安慰劑需具備安全性、適用性、相似性和可控性等4個基本屬性，理想的安慰劑無藥效或與療效相關的活性成分，與受試製劑在包裝、標籤、性狀等外觀方面要一致，而且氣味、口感上儘量接近。因此，對於丹紅注射液等有色藥物來說，安慰劑的製備和保證盲法實施的難度就更大。
“辦法總比困難多，研究的過程就是一個發現問題、解決問題的過程。”王忠教授介紹，除了安慰劑，資料管理也是循證醫學研究的難點之一。中成藥成分複雜，導致臨床效應多表現為“多作用靶點、低效應強度”，臨床研究過程中呈現較多的測量偏倚。如何保證資料的準確、完整，提高中醫藥臨床研究的質量和水平，是中醫藥臨床研究中迫切需要解決的重點和難點。
該研究在制定研究方案計劃書時即創新了規範化的試驗全過程管理制度，包括成立獨立的臨床試驗指導委員會、獨立的終點評價（判定）委員會及獨立的中醫藥臨床研究資料監查工作委員會（CMDMC）。
值得一提的是，CMDMC是獨立於臨床研究組織者、申辦者、發起者和研究者之外的專家組，在研究中全過程、全覆蓋、全跟蹤地動態介入與管理。CMDMC負責定期審查臨床研究資料，監督整個臨床研究質量和可能發生的安全性風險，在試驗過程中開展動態的累積資料分析、盲態資料審查與分析，確保臨床研究的順利實施。
堅持以患者為中心
使研究更有“中藥味”
有研究表明，心絞痛的存在使冠心病患者發生重大心血管事件的風險顯著增加。因此，對慢性穩定型心絞痛症狀的改善是冠心病治療策略的重中之重，也是患者最為關心的問題。
王忠教授強調，“中醫藥理論重視整體診療，更關注患病的‘人’，強調以‘患者為中心’的診療模式。所以，在臨床試驗過程中要充分考慮患者的整體情況。”據悉，穩定型冠心病的藥物治療目標是緩解心絞痛症狀和預防心血管事件。丹紅注射液治療慢性穩定型心絞痛臨床研究在療效指標的選取上，關注患病的“人”，圍繞全面反映患者心絞痛狀態及生存質量的相關指標進行多維度的評價。
該研究結果顯示，在標準化治療基礎上，使用14天丹紅注射液，即可顯著緩解心絞痛發作，全面且顯著提高患者的心絞痛生活質量特異性相關的西雅圖心絞痛量表每個維度的評分，該效應可維持到第90天，且心絞痛消失人數比例顯著高於安慰劑對照組。依據現有臨床試驗可證實，丹紅注射液治療慢性穩定型心絞痛確有療效。
建立靶點模組新機制
突破中醫藥研究桎梏
“對於某些疾病，中藥療效顯著。但因為其成分多樣，與人體相互作用非常複雜，所以很難揭示其分子作用機制。”課題組劉駿教授認為，傳統中藥複方藥理機制研究的方法，多是關注其治療疾病中的某一通路、某些靶點或某大類功能層面。藉助這些方法，研究者雖然在某一層次（整體動物、器官、細胞或分子層面）部分揭示了中藥複方多靶點的藥效作用機制，但大多數研究都是針對干預前後生物系統進行整體的模糊刻畫，或侷限於單一靶點，或某條通路，尚缺乏系統網路水平的分析。
近年來，系統生物學和網路藥理學等新技術的興起，使藥物機制研究及新藥研發從傳統的“單組分、單靶點、單疾病”研究模式向“多組分、多靶點、多途徑”的方向發展。2013年，該課題組基於生物網路的模組性、無尺度及小世界等重要特徵，提出“模組藥理學”的研究方法，對複雜網路進行模組化解構和分析。如今，這已成為網路藥理學和系統生物學新的研究方向。
劉駿教授介紹，該研究基於多靶點網路的模組藥理學研究策略，利用丹紅注射液治療慢性穩定型心絞痛的多中心、大樣本Ⅳ期臨床研究結果及其全RNA組測序結果，構建了丹紅注射液治療慢性穩定型心絞痛的加權基因共表達網路（WGCNA），進行模組劃分後獲得38個模組。與安慰劑組比較後，課題組獲得Z值＜0的25個差異表達模組（DEMs），並認為這些差異表達模組是丹紅注射液的靶點功能模組（TFMs），並利用模組間連通性評分（CSs）構建出丹紅注射液的靶點功能模組網路。課題組透過基因功能富集分析發現，部分靶點功能模組與抗炎、內皮細胞功能調節，動脈粥樣硬化斑塊穩定性，以及膽固醇代謝調節有關。與差異表達基因分析相比，差異靶點模組的分析方法被發現具有療效表型相關性優勢。
“該研究的意義不單在於揭示了丹紅注射液的臨床有效性，其最大的價值是為未來開展同類多靶點中藥複方治療優勢病種的研究提供了新的思路。近年來，課題組獲得了多項國內外網路模組資料分析技術發明專利，這得益於強大的現代科學技術支撐。我們堅信，不斷完善相關技術將有助於揭示中藥複方多靶點的臨床藥理機制，促進中醫藥的創新性發展。”王忠教授說。
文：王寧
編輯：陳秀超
稽核：羅剛
