隨著CT篩查的普及，我們發現了越來越多的早期肺癌。
對這部分患者而言，積極的手術治療往往是最好的選擇。
但是，手術以後效果如何呢？
儘管原位腺癌（AIS）、微小浸潤性腺癌（MIA）都已經證明可以透過手術實現根治效果，而永不復發。
詳見既往文章<肺癌可以被治癒嗎？>
但絕大多數的浸潤性肺腺癌卻做不到。
比如，有學者分析了四川華西醫院接受手術切除的1387例I期肺癌患者的生存結局。
發現在5年的隨訪過程中，有將近20.2%的患者會出現復發。
從手術到復發的平均間隔是25.5月。
即，就算早期，也不能治癒。
有什麼辦法可以預測療效
那有沒有好辦法可以知道自己的治療效果如何呢？
目前，常用的方法，是基於CT的影像學表現。
比如，鄭醫生之前的一個帖子就跟大家分享過，早期肺癌，只要影像學上有毛玻璃，5年總生存率都高於90%。
即早期肺癌，只要有毛，就不要擔心。
詳見既往文章<有這種特徵的早期肺癌，5年生存率都高於90%！>
但，影像學表現再厲害，也是外在的。
而真正決定一個腫瘤的內在生物學行為，是病理。
簡單來說，純毛玻璃肺癌之所以效果很好，因為這裡面幾乎都是原位腺癌和微小浸潤性腺癌。
純毛玻璃是表象，而原位腺癌/微小浸潤性腺癌是本質。
那既然病理如此重要，為什麼我們不能更好地挖掘一下呢？
畢竟，它才是核心，才是本質。
肺腺癌的病理分型
2011年，IASLC/ATS/ERS基於肺腺癌的生物學特點，提出了五大生長模式：
貼壁生長型、腺泡型、乳頭型、微乳頭狀以及實性生長型。
並基於各自的侵襲特點進行了劃分。
低度侵襲性是貼壁生長型；
中度侵襲性是腺泡型、乳頭狀生長型；
高度侵襲性是微乳頭狀以及實性生長型。
除此之外，複雜腺樣生長型（比如粘液腺癌）也屬於高度侵襲性。
這是一個偉大的發明，標誌著肺癌的病理劃分進入了徹底的微觀時代。
用人類社會做比喻。
在這個分類沒出來之前，我們只有男人和女人。
在這個分類出來以後，我們有了綠茶女、鳳凰男、文藝範、留守兒童、空巢老人等一系列標籤，社會一下子層次分明起來。
到底哪個更重要？
但是，實際情況下，每個病人的標本中，往往混雜有多種生長模式。
比如下面這個報告，就是貼壁型30%、腺泡型40%、乳頭型30%、微乳頭5%。
那，效果到底如何呢？
既然低度侵襲性的生長模式可能療效更好，
而高度侵襲性的生長模式可能療效更差。
那到底誰的影響力更大呢？
2020年，一個發表在肺癌殿堂級雜誌<Journal of Thoracic Oncology>上的研究給出了答案。
在這個研究中，作者從多箇中心蒐集到796名I期浸潤性肺腺癌患者。
作者基於他們的病理報告，採取了兩種截然不同的劃分標準，對整組人群進行了劃分，並比較不同劃分標準的合理性。
劃分標準1——誰的高侵襲性成分越多就聽誰的。
基於這個標準，整體人群被劃分為3個大組：
組1：以貼壁生長為主，而微乳頭/實性/複雜腺體生長成分不足20%；
組2：以乳頭、腺泡生長為主，而微乳頭/實性/複雜腺體生長成分不足20%；
組3：微乳頭/實性/複雜腺體生長成分超過20%。
劃分標準2——誰佔的比例多就聽誰的。
基於這個標準，整體人群被劃分為3個大組：
組1：以貼壁生長為主型；
組2：以乳頭、腺泡生長為主型；
組3：以微乳頭/實性/複雜腺體生長為主型。
結果發現，標準1實現了更好的預後風險分層。
即，影響肺腺癌生物學行為的最重要因素，是高度侵襲性腺癌成分的比例。
肺癌的生物學行為，也遵循短板效應。
即真正對一個肺癌起決定作用的，不是它的低度侵襲性成分佔多少，而是高度侵襲性成分有多少比例。
還能更精細些嗎？
順著這個思路，自然而然就有人會提出這個問題。
那是不是高侵襲性成分越多，效果就越差呢？
2022年，發表在<Annals of Surgical Oncology>上的一個研究回答了這個問題。
在這個研究中，作者回顧性納入1049例接收手術的病理I期浸潤性肺腺癌患者。
透過篩選得到191名納入研究。
篩選標準即，這個患者的肺癌病理成分中，必須有至少1%的高度侵襲性成分。
在後續的研究中，作者基於其高侵襲性成分的比例將全組人群劃分為4組：
組1：高侵襲性成分≤30%
組2：高侵襲性成分31-55%
組3：高侵襲性成分56%-85%
組4：高侵襲性成分≥86%
果然，高侵襲性成分越高的患者，復發越快。
可以透過病理報告，算生存率嗎？
現在，就要進入這篇文章的正題了。
既然，我們已經知道肺腺癌的病理生長模式的預後影響，那能不能透過病理報告，預測出遠期的生存效果呢？
答案是，可以的。
相關研究來自國內巨頭天津腫瘤醫院的王長利教授團隊，並於2022年3月發表在<Journal of Surgical Oncology>期刊上。
在這個研究中，作者回顧性納入595名I期浸潤性肺腺癌的臨床資訊。
基於病理報告結果，計算得到微乳頭及實性生長腺癌總比例（TPSM）。
TPSM=微乳頭生長百分比+實性生長百分比
將TPSM劃分為3組：
TPSM低表達組（TPSM-L），即TPSM<10%；
TPSM中表達組（TPSM-M），即TPSM≥10且<40%；
TPSM高表達組（TPSM-H），即TPSM≥40%。
不出所料，TPSM分層能很好地實現對復發/死亡風險的預測。
在經過一系列統計分析，最終得到可以有效預測療效的nomogram預測模型。
nomogram模型，簡單來說，就是預後模型的視覺化。
即透過這個模型，可以提取到每個預後變數的預後權重得分。
那麼，透過計算某個個體的全部預後變數的總分數，就可以對應出其相應的3年、5年腫瘤的腫瘤控制率和總生存率。
最終，在總生存預測方面，得到以下結果：
如何解讀呢？
第一步：就是把自己的臨床變數挨個對上去，得到一個加權分；
第二步：把每個加權分相加得到一個總分；
第三步：對應這個總分去下面匹配對應的3年和5年生存率。
舉個例子：
患者A，TPSM-L、肺腺癌T分期T1b、術前CEA水平8ug/ml、最終接受了肺葉切除術。
那麼它的加權分就分別是0分、70分、37.5分和0分，最終總分107.5分。
對應下面的3年和5年生存率，均大於90%。
在無複發率預測方面，得到以下結果：
值得注意的是，這個測模型的c-index指數，在總生存率是0.76，而在無複發率方面則是0.67。
目前的研究資料中，一個模型一旦c-index突破0.8，是該模型準確可靠的重要標誌。
因此，天津腫瘤醫院這個研究中，所得到的總生存率的預測相對可靠，而無複發率方面的預測，則可能存在一定的偏倚。
但是，有總好過沒有吧。
寫在最後
臨床上常常遇到一個現象。
相同分期的早期肺腺癌患者，手術效果卻大相徑庭。
這裡面，可能就是病理亞型在起作用。
比如，同樣的I期的微乳頭為主型的腺癌和貼壁生長為主型的腺癌，侵襲性不同，自然效果不一樣。
可能有人會說，鄭醫生，你今天只說了病理亞型，可是關於淋巴血管浸潤、以及最新的氣腔播散（STAS）卻壓根沒有提。
你的結論可能不準確哦，因為這些因素都可能對預後有影響。
沒錯，你說得對。
但是，這些因素的背後，依然是病理亞型。
比如，前面2020年<Journal of Thoracic Oncology>的研究就發現，氣腔播散作為一個重要的預後因素，只見於那些含有高侵襲性成分（微乳頭/實性/複雜腺體生長）的肺腺癌患者中；
即沒有高侵襲成分的肺腺癌，壓根就不會出現氣腔播散。
而在2022年<Annals of Surgical Oncology>的研究則發現，淋巴血管侵犯（LVI）在高侵襲成分越高的腺癌患者中越多見；
而當淋巴血管侵犯和病理侵襲成分共同納入分析後，淋巴血管侵犯則立刻失去臨床意義。
狐假虎威：誰是狐狸，誰是老虎，一目瞭然。
我們現在常常說毛玻璃肺癌的預後如何如何。
但在我看來，所謂的CT表現，都是構建在病理亞型的基礎上。
在隨訪階段，我們可以說，這個結節有毛玻璃成分，危害性不大。
但是在手術以後，在取得了具體的病理報告以後，則更應該深入挖掘病理報告的預後資訊。
畢竟，肺癌發展這麼多年，早已進入了微觀世界。
用放大鏡就可以看的CT影象，自然比不過用顯微鏡才能出具的病理報告。
早期肺腺癌術後患者，想了解具體遠期療效如何？
很簡單呀，拿出病理報告，好好比對一下前文的圖表，就知道了。
萬事不求人，多好。
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