在適齡兒童中，大約5-8%的孩子有閱讀障礙的困難。他們常常被誤認為懶或者笨。——央視紀錄片《我不是笨小孩》
視覺之於人類的意義不僅僅是看得清楚、看得舒服，還應該包括看得容易、看得懂。視覺系統是人類感覺系統中最重要的一部分，人類獲取外界資訊時，超過80%的資訊，是透過視覺獲取。近年來，國內越來越多的眼科視光學者，開始重視雙眼視功能分析，以及視覺認知水平在兒童學習過程中發揮的作用。他們發現，視覺系統的效率及視覺認知發育水平會影響兒童早期學習能力的培養。在美國很多地區，學齡初期的兒童如果出現閱讀問題，教師們會建議家長帶孩子去眼視光門診做視覺發育類的評估。
我們來看一個門診案例：
梁**，女，小學二年級在讀。主訴：有閱讀困難，主要表現在閱讀速度較慢，需要手指字輔助閱讀，閱讀理解能力差。英語學習時，對字母“b”“d”和“p”“q”混淆不清，區分困難。語文學習時對漢字中的形似字，掌握困難。初步視光學檢查結果：雙眼視力均為1.0，屈光狀態：OD +0.75DS OS+0.50DS，眼科檢查無異常。
以上病例是一個典型的視覺功能發育問題，雖然視力都正常，卻不能有效認知和理解自己所看到的資訊。這種現象在小學一、二年級學生中較為普遍，但如果學生到了三年級，仍有閱讀理解慢、混淆相似字母或漢字等問題，父母和教師就要注意了。也許並不是孩子笨、理解能力差或者讀書不用功，而是視覺功能尚未發育完全，視覺系統的效率低下影響了孩子閱讀興趣的培養。
視覺功能金字塔。除了視力之外，視覺功能的影響因素還有很多。與學習有關的視覺因素可參考視覺功能金字塔模型，從金字塔底部開始：屈光能力，調節能力，集合能力，眼球運動，以及視覺資訊處理（Visual Infomation Process, VIP）。金字塔底層屈光能力：影響視力，屬於視覺的感覺層面。要求眼球具備能準確聚焦的屈光系統及正常的眼解剖結構。金字塔中層調節、集合、眼球運動：指在視覺引導下的各種運動，包括眼調節運動，集合運動，眼球的追隨、掃視運動，手眼協調運動等，影響視覺活動的效率。金字塔頂層視覺資訊處理(即感知)：指透過神經反射和傳導，結合各種視覺運動，將眼睛看到的資訊傳遞給大腦，形成知覺的過程，影響視覺認知力、理解力。
兒童的視覺發育遵循以下階段特徵，1-2歲的幼兒更多依靠觸覺、運動感覺去探索、瞭解世界。這個年齡段的孩子喜歡用舌頭“嘗”來“認識”他們感興趣的東西，因為相比其他感覺系統而言，這個階段的觸覺系統相對發達，獲取資訊的效率快，也能被孩子理解。到6歲時，隨著視聽系統發育逐步完善，孩子能夠利用視覺和聽覺系統作為主要資訊來源途徑，逐漸減少依靠觸覺和運動感覺獲取資訊。隨著年齡增長，逐漸增加的感知和運動系統的整合，能夠帶來更多複雜的視覺感知技能。因此，如果是一個大齡兒童，還經常表現出“多動”，遇到新事物“過度實踐”，而不是透過“觀察”來認知，說明其視覺系統可能沒有發育完全，或者說視覺功能還不能很好地引導運動功能，需要依靠“觸覺”來輔助認知。
兒童視覺發育水平的評估。評估視覺感覺的指標一是要有視力檢查和屈光檢查，其中視力還包括對比度視力和雙眼的視力差異，屈光狀態要符合發育過程中遠視正視化的程序。二是評價視覺運動的檢查，包括調節、集合、散開、立體視、眼球運動（注視、掃視、追隨）的檢查。兒童的正常屈光狀態是遠視的，而調節功能的發育問題會影響遠視兒童（無論是高度還是中、低度遠視）近距離閱讀。有研究表明，遠視兒童的屈光矯正可以幫助提高其閱讀能力。
調節功能的檢查主要包括調節幅度、調節反應、調節靈敏度以及正負相對調節。當視近時，除了調節功能外，雙眼還必須進行集合運動，集合功能異常（集合不足）會影響兒童的閱讀能力，檢查時應關注近距眼位及近距的融像範圍。同時，掃視的預判、速度和準確性與閱讀速度密切相關。
閱讀過程中，靠眼動來持續接收和更新所需的視覺資訊，眼動和注意力的保持有著複雜的關係。視覺感知功能處於視覺金字塔頂端，判斷所觀察物體的形狀、顏色、深度等資訊，對物體做出識別、比較、描述、記憶等反應，屬於視覺感知的範疇。可量化測評的視覺感知能力包括視覺分析能力、視覺空間認知能力、視覺運動整合能力和視覺聽覺整合能力等。其中，視覺分析能力用於識別、回憶和控制視覺資訊處理，會影響孩子對事物的理解、辨識和記憶。包括視覺辨別任務、視覺閉合任務、視覺空間關係任務、背景識別任務、視覺記憶任務等。視覺空間能力影響孩子對空間關係的認知。視覺運動整合能力與孩子的寫字、抄寫板書、記錄筆記、塗色等能力相關。
透過分析本文開始描述的病例可以知道，這是一個典型的由於視覺功能障礙引發的學習問題案例。一方面閱讀速度慢，需要手指輔助閱讀，說明孩子眼動可能出現問題。視光師需要給孩子進行掃視能力的評估，評估檢查有NSUCO檢查、DEM檢查、眼動儀等，然後再根據評估結果分析孩子目前的表現是否與該年齡段特徵相符。另一方面，混淆字母說明患者視覺分辨能力、視覺空間辨別能力可能存在異常。可以進行視覺分析能力的測評，測評檢查包括視知覺能力測驗（TVPS）中的視覺空間單項測試、反轉頻率測試、左右意識測試等。
據統計，在美國有超過20%的學齡兒童存在視覺功能異常，並導致學習障礙。我們國家雖尚未有相關統計，但我國兒童青少年也可能正受到這些功能發育的影響。通常這些孩子被誤認為是不努力、不愛學習，甚至被冠以“壞孩子”的標籤。而如果視光師能為這些孩子進行規範的視覺功能的測評，找到他們問題發生的真正原因，透過循序漸進的視覺任務訓練來幫助他們獲得能力的提高，或將影響他們的一生。（作者系廣東省深圳美視美景卓越眼科診所主任）
作者：張晴
