目前，對於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L的重度高膽固醇血癥患者，歐美血脂異常管理指南均強烈推薦應用他汀治療。
而且，2019年歐洲心臟病學會（ESC）血脂異常指南將LDL-C≥4.9 mmol/L的患者統一歸為高危人群，建議其LDL-C治療目標為<1.8 mmol/L。要想達到這一目標，很多患者在應用最大可耐受量他汀治療的基礎上，還需要額外用依折麥布或PCSK9抑制劑等其他降脂藥物。
然而，近年來有研究發現，有些患者即便LDL-C≥4.9 mmol/L，其冠脈鈣化評分為0分。那麼，這樣的患者是否也屬於高危人群？還需要用降脂藥物嗎？
2月11日，JAMA網路開放子刊發表的一項丹麥研究發現，在有冠心病症狀的患者中，不論LDL-C水平高還是低，只要冠脈鈣化評分為0，動脈粥樣硬化性心血管病和死亡風險均較低，而隨著冠脈鈣化評分增加，這些事件的發生率逐漸升高。
研究者指出，該研究結果說明，動脈粥樣硬化是由多因素造成的，不僅僅由LDL-C水平決定。在LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中，動脈粥樣硬化負荷，包括冠脈鈣化評分，可用來識別低危患者，從而個體化決定治療強度。
該研究還顯示，在LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中，冠脈CT評估冠脈鈣化評分為0分的患者比例達46.2%，其中77.2%未檢測到冠脈斑塊。這與LDL-C水平較低的患者中的比例相差不大。
但在所有冠脈鈣化評分為0的患者中，隨著LDL-C水平升高，非鈣化斑塊和阻塞性斑塊的比例均逐漸增加：LDL-C<77 mg/dl和≥4.9 mmol/L的患者中非鈣化斑塊的比例分別為11.4%和22.8%，阻塞性斑塊的比例分別為4.7%和9.6%。
而冠脈鈣化斑塊的患病率則與LDL-C水平無明確相關性。
該研究的資料來源於代表丹麥半個國家的西丹麥心臟註冊登記專案，共納入23143例有冠心病症狀、但此前未確診冠心病的患者，其中位年齡為58歲，55.6%為女士，其中4.1%的患者LDL-C≥4.9 mmol/L。
中位隨訪4.2年期間，共發生1029例動脈粥樣硬化性心血管事件（心梗和中風）和死亡事件。
分析顯示，在冠脈鈣化評分為0的患者中，動脈粥樣硬化性心血管事件和死亡的發生率較低（6.3/千人年）；其中LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中，上述事件的發生率也僅為6.9/千人年。
而隨著冠脈鈣化評分增加，發生率也升高（1~99分和100分的患者中分別為11.1/千人年和21.9/千人年）。
在不同LDL-C水平的患者中，上述終點事件的發生率相似；其中冠脈鈣化評分為0的患者不論無冠脈斑塊或僅有非鈣化斑塊，上述事件的發生率都較低。
述評專家指出，該研究說明了兩點：一方面，不論LDL-C高還是低，沒有冠脈斑塊，意味著動脈粥樣硬化性心血管事件發生率和死亡率較低；另一方面，有冠脈斑塊，冠脈鈣化評分越高，心血管風險也越高。
專家認為，該研究有以下臨床啟示意義：首先，對於有重度高膽固醇血癥、可能有冠心病症狀的患者來說，冠脈鈣化評分為0或無冠脈斑塊似乎是個安全訊號。
其次，冠脈CT可能對於篩查有症狀的重度高膽固醇血癥患者有一定作用，因為該研究的重度高膽固醇血癥患者中22.8%有非鈣化斑塊，9.8%有非鈣化和阻塞性斑塊，而後者對於預後有提示意義。
第三，冠脈鈣化評分為0或無冠脈斑塊，並不意味著重度高膽固醇血癥患者不需要接受他汀治療，尤其是年輕患者。對於經他汀治療LDL-C仍未達標的患者，影像學檢查可能有助於指導PCSK9抑制劑的使用。
來源：
[1]Association of Coronary Plaque With Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Rates of Cardiovascular Disease Events Among Symptomatic Adults. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148139.
[2]Calcified and Noncalcified Coronary Plaques and Atherosclerotic Cardiovascular Events in Patients With Severe Hypercholesterolemia—Moving Forward With Risk Stratification and Therapy. JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148147.
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