ESOC 2021丨腦出血、蛛網膜下腔出血及腦靜脈竇血栓形成等相關研究集錦

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譯者：董 漪¹、鄭華光²（按行文順序排序，排名不分先後）

總校：David Wang³

編校、排版：竇 鑫⁴

1. 復旦大學附屬華山醫院神經內科

2. 首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心

3. 美國聖約瑟夫醫學中心Barrow神經病學研究所神經血管與卒中科

4. 中國卒中學會SVN編輯部

• 腦出血篇

• TRIAGE：氨甲環酸治療高風險血腫擴大的急性腦出血研究

TRIAGE是我國首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授、劉麗萍教授團隊組織的一項多中心隨機對照研究。對急性腦出血發病6小時內的患者，透過影像學評估患者有無腦出血擴大的影像學徵象。納入存在腦出血擴大影像徵象的患者，包括點徵、黑洞徵及混合徵。其他入組標準還包括髮病年齡18～79歲，且在發病8小時內開始治療。本研究按照1:1隨機入組，干預組為氨甲環酸1g靜注維持10分鐘，後維持8小時，並安慰劑對照。主要終點事件為24小時內的血腫擴大比例（絕對體積增加6mL，或相對體積增加33%）。次要終點包括24小時血腫擴大體積、90天改良Rankin評分4-6分的比例、90天時死亡率和主要血栓相關事件等。

本研究共納入171例急性腦出血患者，其中氨甲環酸組89例，對照組82例。主要終點事件方面，氨甲環酸組24小時的出血體積擴大36例，佔40.4%，對照組34例，佔41.5%，其RR 0.96（0.52~1.77，P=0.89），兩組間無統計學差異。另外，次要結局方面，24小時血腫擴大體積、90天改良Rankin評分4-6分的比例、90天時死亡率和主要血栓相關事件兩組間也無統計學差異。

另外，本研究的作者團隊，聯合其他相關氨甲環酸治療急性腦出血患者人群研究，包括SPOTLIGHT STOP-IT、STOP-AUST和TICH-2進行了薈萃分析及相關亞組研究。1）根據24小時血腫擴大率為結局，氨甲環酸似乎有減少血腫擴大趨勢，但沒有統計學差異（OR 0.84，95%CI：0.70~1.00，P=0.051）；2）根據CT早期徵象區分，似乎黑洞徵預測氨甲環酸的有效性最有價值（OR 0.61，95%CI：0.39~0.94，P=0.03）；3）根據入組時間，對發病3小時或4.5小時進行分層均沒有統計學差異；4）根據基線血腫體積分層，20mL/30mL/45mL/60mL均沒有達到統計學差異。

因此，雖然本研究為陰性結果，但透過進一步薈萃分析，我們仍可期待在血腫擴大更高危患者中氨甲環酸治療急性腦出血的有效性，有待於進一步的大樣本研究加以證實。本研究同期發表於Stroke & Vascular Neurology（SVN）上。

• ANNEXA-4研究: Xa因子拮抗劑相關出血的ANDEXANET ALFA研究結果

Xa因子拮抗劑是有效的口服抗凝藥物，正被越來越多地運用於臨床。同時，Xa因子相關性出血事件也在逐漸增加。而ANDEXANET ALFA是一種改良重組Xa因子藥物，可用於治療阿哌沙班、利伐沙班相關性出血事件。

ANNEXA-4是一項Xa因子相關性出血患者的佇列研究，納入標準包括大出血影響血液動力學；血紅蛋白下降至8g/L或下降2g以及重要臟器出血。發病至最後一次服用Xa因子拮抗劑的時間<18小時。有效性人群包括患者基線時抗Xa因子活性>75ng/mL且伴有主要出血事件；安全性事件人群包括所有使用了ANDEXANET治療的患者。本研究的共同有效性結局包括：1）抗Xa因子活性降至Nadir；2）12小時時出血控制或血液動力學穩定的比例。本研究的安全性結局包括死亡、血栓相關事件及抗體。

本研究共納入了85家中心的479例患者，其中331例為顱內出血，109例為消化道出血。研究結果發現，抗Xa因子活性在治療後立即恢復至基線。在有效性人群342例患者中，12小時時出血控制或血液動力學穩定者的高達80%（95%CI 75-84%），且不隨藥物、性別、出血型別及ANDEXANET劑量所改變。

安全性結局方面，479例患者中50例（10.4%）發生了至少1個血栓相關事件，其中15例為下肢深靜脈血栓，7例為肺栓塞，22例急性腦梗死，2例TIA，10例心肌梗死。所有發生血栓事件的患者均未再啟動口服抗凝藥，但14例（4.4%）啟動了皮下或者靜脈抗凝藥物治療。另外，75例患者發生了30天內死亡，58例死於心血管相關事件，6例在30天后死亡。發生死亡的中位數為14天。且所有患者均未檢測出相關抗體。

最後研究者分析了ANDEXANET是否與死亡率減少相關。在整體人群中未發現ANDEXANET與死亡率線性相關，但Nadir 30ng/mL與死亡率較低相關。另外，在75歲以上年齡亞組發現，ANDEXANET與死亡率線性相關，因此可部分解釋ANDEXANET的臨床效應。

• 蛛網膜下腔出血（SAH）篇

• 預測動脈瘤發生蛛網膜下腔出血的基因相關研究

根據既往研究發現，蛛網膜下腔出血的危險因素中，41%來自於基因相關因素，然而單基因相關性又較低。因此，本研究基於HUNT佇列資料對多基因（包括單基因相關及危險因素相關基因）綜合下的綜合遺傳風險評分（meta genetic risk score, metaGRS）與動脈瘤是否破裂進行相關性探索。

HUNT佇列是荷蘭一項近7萬人的人群佇列，平均年齡53歲，女性36887例（53.0%），顱內動脈瘤828例，其中發生蛛網膜下腔出血318例。

本研究作者逐步納入年齡、metaGRS、收縮期血壓、吸菸等危險因素，發現可以提高預測動脈瘤破裂的c-index值。透過進一步區分性別，發現在女性中metaGRS聯合收縮期血壓及吸菸可以更好地預測動脈瘤破裂。另外，本研究進一步分析了發生SAH的患者人群，發現metaGRS評分高與其發生蛛網膜下腔出血年齡早顯著相關，即最高metaGRS 1%的患者發生SAH提前3.83年（95%CI：0.95~6.70）。

該研究作者還分析了相關亞組，發現單個/多個動脈瘤與metaGRS無關（P=0.15），但與吸菸及高血壓相關。metaGRS與單個動脈瘤的位置相關，其中頸內動脈動脈瘤最少見（OR 0.917,P=0.0041）。

因此本研究在一項大樣本人群佇列研究中發現了metaGRS在預測動脈瘤破裂風險的價值，尤其在女性中。另外也提出metaGRS可能與頸內動脈動脈瘤相關性低，有必要進行進一步的研究以分析不同部位動脈瘤與危險因素的關係。

• 腦靜脈竇血栓形成（CVST）篇

• 疫苗誘導免疫性血栓性血小板減少症（Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT）

由UCL領導的多中心觀察性研究，為發生在新冠疫苗接種後的少見腦靜脈竇血栓形成（CVST）病例治療提供曙光

本研究提供了關於接種疫苗誘導免疫性血栓性血小板減少症（vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT）的更多特徵資訊，從而指導醫生進行診斷和治療。VITT表現為靜脈阻塞和血小板明顯減少，其最常見和最嚴重的併發症為腦靜脈竇血栓形成（CVST）。從2021年4月1日至5月20日，來自UK 43家醫院的99例CVST患者入選研究，最後95例納入分析，其中70例CVST患者合併VITT，25例CVST患者未發生VITT。VITT相關性CVST患者預後（死亡或功能殘疾）更差（47% vs. 16%, P=0.0061）。接受抗凝治療的VITT相關性CVST患者的不良事件比例更低（36% vs. 75%,P=0.0031）；接受免疫球蛋白治療的VITT相關性CVST患者的不良事件比例更低（40% vs. 73%,P=0.022）；研究還提示靜脈輸入血小板可能加重VITT相關性CVST患者的病情。研究結論認為合併VITT的CVST患者預後更差，非肝素的抗凝治療和免疫球蛋白治療可改善VITT相關性CVST患者預後。需要進一步RCT研究來證實上述結論。研究者還認為，儘管VITT相關性CVST病情非常嚴重，但此種情況罕見。研究者強調，對於大多數人來講，不接種新冠疫苗給健康帶來的威脅更大。（https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01608-1/fulltext）

（來源：SVN俱樂部）

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