近年來，隨著經濟水平的不斷提升，由高油高脂飲食引發的高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病越來越高發。而人口老齡化的背景，更使得中老年男性成為慢性基礎疾病的高發群體。在慢性基礎疾病和人口老齡化的雙重影響之下，勃起功能障礙（陽痿，ED）作為中老年男性最常見的健康問題之一，近年來發病率不斷增高。
臨床上，ED主要的治療方式為藥物治療，而PDE5抑制劑就是首選的一類藥物。西地那非就是最常見、最早上市的PDE5抑制劑之一。臨床運用至今，大量的文獻報道、多中心、雙盲、隨機、安慰劑平行對照試驗研究證實了，西地那非治療男性ED的有效性和安全性。同時伴隨著近年來西地那非臨床運用不斷廣泛、國內網際網路醫療的發展、仿製藥生產製作工業的崛起，男性患者對西地那非的討論、購買和使用也變得更為普遍和方便。
但在這種形勢下，藥物的使用安全問題也越來越嚴峻。一項和西地那非相關的使用資料顯示，大約有50%-70%的男性曾在使用西地那非之前，對西地那非的劑量選擇、使用頻率和注意事項等問題是不瞭解的。臨床上，也有較多的患者在完成診療之後，對於西地那非的推薦劑量、安全劑量和最大劑量仍然存在認知不足、錯位認知的情況。而劑量選擇不當，是導致藥物不良反應增多和療效不佳的最常見原因之一，因此規範、合理地認識西地那非的劑量選擇問題，具有較大的臨床意義。所以今天文章的重點，就是為ED常見的高發的群體老年男性、以及青中年男性，來說一說西地那非的劑量選擇問題。
先讓我們看看西地那非原研藥和仿製藥，都有哪些劑量版本？
目前，醫藥市場上流通的西地那非，可以歸類為2類，分別是原研藥西地那非和仿製藥西地那非。原研藥西地那非由美國輝瑞公司研發、商品名為“萬艾可”（俗稱“偉哥”），而仿製藥西地那非就比較多了，近年來在國內仿製藥不斷崛起的醫藥格局下，諸多廠家完成了西地那非仿製藥的生產與仿製藥一致性評價的上市前質檢，包括白雲山公司“金戈”、齊魯製藥“千威”等。
其中，原研藥西地那非的劑量規格有2種，分別為50mg和100mg。而仿製藥西地那非的劑量規格有3種，分別為25mg、50mg和100mg。也就是說，在不區分原研藥和仿製藥的前提下，西地那非總共有3種不同的劑量規格。
現在來看看青中年男性和老年男性，在西地那非的劑量選擇上，有哪些不同？
根據西地那非的藥代動力學研究顯示，對於健康狀況良好的青中年男性，也就是年齡在18-45歲之間的男性患者而言，推薦的西地那非起始劑量為50mg/次，用藥頻率為每日一次。在此劑量基礎之上，還可以根據ED病情需要，將劑量降低至25mg/次或者將劑量增高至100mg/次，但最高劑量不能超過100mg/次。而對於特殊人群用藥，西地那非的藥代動力學研究顯示其劑量選擇更為謹慎，特殊人群主要包括老年男性、腎損害男性和肝損害男性。
那麼，對於特殊人群中的老年男性患者，也就是年齡≥65男性患者來說，其劑量的選擇應該遵循什麼原則呢？藥代動力學研究顯示，西地那非口服後吸收迅速，平均絕對生物利用度為41%，健康青年男性志願者空腹口服25mg-100mg西地那非之後，30分鐘-1小時內血藥濃度引數從127ng/ml增加至最大560ng/ml（Cmax），而老年男性這些藥代動力學引數，包括生物利用度、血藥濃度、最大血漿濃度等指標，和青中年男性都存在差異。
血藥濃度指的是藥物吸收入血之後，在血漿中所能檢測到的藥物濃度，包括和血漿蛋白結合部分的濃度、還有遊離在血漿中的濃度。血藥濃度是臨床上評估合理用藥的一個重要指標。臨床上，同一種藥物、相同劑量，對於患同種疾病的不同人，其療效和副作用不同的原因，就是因為每個機體服藥之後的血藥濃度不一樣，而老年男性和青中年男性遊離血藥濃度存在差異的主要原因之一就是年齡因素。
血藥濃度除了能夠評估合理用藥之外，也是評價藥物吸收程度的關鍵指標。在藥理學研究中，血藥濃度、血藥濃度達峰時間（Tmax）和血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）是評估藥物吸收情況的重要引數，在指導病人給藥劑量、評估病人對藥物吸收和代謝安全等方面，存在較大藥理價值。
而從生理藥理角度分析，對於年齡≥65男性患者來說，因為年齡的原因導致身體對藥物吸收、代謝的能力都有一定程度的下降， 所以同種藥物、同時劑量情況下，老年男性藥物吸收入血之後所顯示出來的各項藥動學引數，包括前面介紹到的血漿藥物濃度、血藥濃度達峰時間（Tmax）、藥時曲線下面積（AUC），和青中年男性是存在一定區別的。而這些具有區別的引數，就是指導老年男性安全用藥的最重要因素之一。
現在重點來看看，老年男性應該如何根據藥代動力學引數，來選擇合適的西地那非劑量
藥理研究顯示，在口服相同劑量西地那非的條件下，65歲以上的老年男性，對比18歲-45歲的中青年男性，其遊離血藥濃度比18-45歲的中青年男性高出約40%，而藥時曲線下面積（AUC）也增加約40%左右，原因是身體對藥物的清除率有明顯的降低。這就說明65歲以上的老年男性對西地那非的代謝能力有所降低，才會造成口服藥物後，遊離在血漿中的血藥濃度比較高。
除了遊離血藥濃度增高之外，由於西地那非的藥物分佈容積較高，研究顯示100mg西地那非藥物分佈容積可達到105l，而分佈容積是評估西地那非在體內組織和血漿分佈的重要指標，所以同樣是在空腹口服相同劑量西地那非條件下，65歲以上的老年男性對比18歲-45歲的中青年男性，其分佈容積將會造成相對性增多，也就是除了遊離在血漿中的血藥濃度增加之外，分佈在其他器官組織中的藥物濃度也會相應增加，而這種情況有可能增加藥物毒性反應風險。
因此同樣是口服100mg或者50mg劑量的西地那非，65歲以上的老年男性會比中青年男性吸收更慢，藥物在身體內代謝完的的時間也會更久。所以根據西地那非的藥代動力學引數研究要求，對於65歲以上的老年男性，推薦的藥物起始治療劑量是25mg，以此來減輕藥物在身體內的遊離血漿濃度，這樣不但能夠減少藥物不良反應，還能夠一定程度的提高藥物的吸收效率。而如果起始劑量太高，在老年男性體內遊離的血藥濃度也會更高，這就會造成藥物在身體內代謝的時間比較久，從而引發較為明顯的不良反應。
總結
近年來，在人口老齡化趨勢和慢性基礎疾病不斷增多的社會背景下，中老年男性健康問題愈發受到重視。流行病學研究顯示，年齡和心血管等慢性基礎疾病是中老年男性發生勃起功能障礙（陽痿，ED）的主要高危因素，因此在人口老齡化和心血管疾病的雙重影響下，ED的患病群體越來越多。而在ED發病率不斷增高的情況下，藥物治療有效性和安全性越發受到關注。特別是對於ED的主要患病人群老年男性而言，劑量的選擇會對疾病的治療及其轉歸有重要影響。
而西地那非作為最早上市、臨床運用時間最久的ED治療藥物，是諸多老年男性關注的藥物之一。考慮到老年男性對西地那非吸收對比中青年男性而言，由於遊離血藥濃度增高、機體對藥物的清除能力有所下降、藥時曲線下面積（AUC）增加，因此為了規避機體對藥物的蓄積性、以及綜合考慮用藥的安全性和有效性，建議老年男性使用西地那非，優先從低劑量開始。總而言之，在男性醫學科普不斷普及、網際網路醫療不斷髮展、仿製藥生產工藝越發先進的社會背景下，對於ED患者而言，西地那非一類的PDE5抑制劑獲取和使用都更為簡便，但關於藥物的使用安全和原則，仍然值得警惕。
