顏德馨治心繫疾病用藥心法

國醫大師顏德馨長期從事心腦血管病的研究，學術上推崇氣血學說，診治心繫疾病以“氣為百病之長、血為百病之胎”為綱，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理論，並提出“疏其血氣，令其條達，而致和平”的主要治則，創立衡法觀點，為診治心繫疾病建立了一套理論和治療方法。心為“陽中之太陽”，心氣不足或心陽不振，致使胸中之陽氣不展，無權溫化陰寒;且心陽虛衰，五臟失養，脾虛則釀溼生痰，腎失溫化，使水氣、痰飲等陰寒之邪乘虛而上襲陽位，兩寒相得，痺阻心脈，不通則痛，發為胸痺心痛、咳喘氣促、小便不利以及顏面、四肢水腫等病症。顏德馨臨證推崇《金匱要略》“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也”之說，歸納心繫疾病病機為虛中夾瘀，虛實並見，多以心臟氣血陰陽虧損為本，氣滯血瘀痰結陰凝阻於心脈為標，總以“氣虛血瘀”為其基本病機。臨證善於從氣血論治，常以益氣、溫陽、活血為治療大法。現將其用藥心法整理如下。

攻補兼施

攻補兼施是攻邪與扶正同時施用的治法，適用於邪實正虛的病證。顏德馨認為，心繫疾病多以心臟氣血陰陽虧損為本，氣滯、血瘀、痰結、陰凝阻於心脈為標。故若純用溫補之品，則氣愈滯，血愈虛；單用活血化瘀，則氣愈耗，血愈虧，此係疾病實為虛不能補，瘀不受攻。顏德馨遵循王清任“氣通血活，何患不除”之說，強調血氣以通為用，主張治療當以攻補兼施貫穿於整個心繫疾病的發生、發展和轉歸過程中，臨床擅用桃紅四物湯。此方寓祛瘀於養血之中，通補相兼，攻而不伐，補而不凝，有“疏其血氣，令其條達，而致和平”的藥效。

冠心病發展至心力衰竭，出現呼吸困難、睡眠中憋醒、水腫等症狀，與《金匱要略》中描述的“心水者，其身重且少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”極為相似。顏德馨推崇《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”，強調“有一分陽氣，便有一分生機”，認為溫運陽氣是治療心血管疾病的重要法則，尤其對一些危重的心血管疾病，更不可忽視溫運陽氣的應用。立法用藥先益氣溫陽，用附子、乾薑、甘草溫陽，黃芪、黨參、白朮益氣，配以紅花、桃仁活血，葶藶子、澤蘭、益母草等瀉肺利水，有相得益彰之功。用於“血不利則為水”之證，有“菀陳則除之”的功效。

上下兼顧

上下兼顧是指升清陽與降濁陰藥物配伍使用的升清降濁之法。心繫疾病的發生、發展前後，氣滯血瘀痰結陰凝阻於心脈，導致氣機升降失常，又進一步加重或誘發心繫疾病。在基礎方之上，輔以升麻、柴胡、蔓荊子、川芎等，使得清陽之氣上升；桃仁、紅花、當歸、決明子潤腸通便，益母草、茯苓通利小便。用藥遵氣血論治，又能降洩亢盛之陽。或常用藥對葛根、石菖蒲、決明子配伍，其中葛根升發清陽，宣通胸痺；決明子微寒，既可制君臣藥的辛燥之性，又可清熱涼血洩濁；葛根與決明子升降相配，疏通上下氣機，加強運化，則無壅礙；石菖蒲開竅通絡，引諸藥入血，能宣暢氣血，定神益智。或以降香與決明子相配，降洩濁氣，使氣機升降有序，從而“清陽出上竅，濁陰出下竅”，心有所養，腠理固密，溼濁滲洩，下竅通利，臟腑調和。或附子與生地黃相配，附子藥性乾燥，走而不守，能上助心陽以通脈；生地黃性潤而趨下，兼有通便作用，故臨證常用於陰陽兩虛型心功能不全或房顫兼有便秘者。

寒熱同施

寒熱並用是將寒性藥與熱性藥同時施用於一個組方的方法，常用方如半夏瀉心湯、烏梅丸、大黃附子湯等。顏德馨在長期的臨床實踐中，將寒熱並用法較好地發揮應用於心繫疾病的膠痼複雜之疾。顏德馨認為，氣滯血瘀是心血管病的早期病機，但痰瘀交阻是氣滯血瘀的最終病理產物。在疾病過程中，痰瘀一旦形成，則纏綿難化，互為轉化，且痰瘀內生溼熱，留連不去，結滯於絡脈，又復損陽氣，使氣血無法敷布灌注，執行失暢，心神失養，而發心系疾病。臨證過程中，顏德馨推崇《金匱要略》“病痰飲者當以溫藥和之”，故取附子、桂枝等溫化水飲，臨床常用真武湯、苓桂術甘湯等加減，並靈活配伍三黃（黃芩、黃連、黃柏）以清溼熱、消痰瘀，清化裡熱且溫補同施。

氣血並治

氣血並治是理氣或補氣藥與活血藥同時施用的治療方法。氣為血之帥，血為氣之母，《素問·調經論》指出：“氣血不和，百病乃變化而生。”朱丹溪亦曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫鬱，諸病生焉。”心主血脈，血液能運行於脈道之中，迴圈周身，須依賴心氣的推動。氣虛氣滯，則瘀阻脈道，兩種情況互為因果，均可導致心血管疾病的發生、發展。顏德馨提出消除瘀血最妥善的方法是“固本清源”，清源為了固本，固本者亦是為清源。補氣活血配伍代表為：人參配蘇木。人參甘微苦，有補氣安神，固脫生津之功。蘇木甘鹹，有行血破瘀，消腫止痛之效。二藥配伍，補氣活血，人參得蘇木補而不滯，蘇木得人參則活血之力更強，臨證用於氣虛血瘀所致的心悸徵忡，頗能奏效。理氣與活血相配則用枳殼與鬱金，枳殼走氣分，鬱金通血分，兩藥合用，具舒展氣機、開滯消痺之功；或用石菖蒲配蒲黃，石菖蒲疏肝氣，化脾濁，蒲黃主入血分，兼行氣分，二藥氣味芳香，功能行氣血、化痰瘀、開心竅，氣血流通，通則不痛，多用於心悸伴有胸痛者。

開合併用

開合併用是宣散藥與收澀藥同時使用，一開一合，一收一散，相反相成，使兩種藥物更好發揮功效。升降出入促進了機體的新陳代謝，維持了正常的生命活動。血液在脈中環周不休，全賴心之搏動、氣之推行、脈之暢達。心、脈、氣、血是構成維持正常血液迴圈的四大要素，而其中心的功能主要從氣血的狀態體現出來。脈道的柔和、暢通、條達，是氣血行使生理功能的基礎和前提。血脈是氣血津液正常執行的功能載體，血脈通暢，則升降出入協調平衡。故顏德馨認為，治療心血管疾病更需注重氣的升降出入這組矛盾的對立統一，常於溫陽益氣活血大法上酌加開合併用之品，使鬱結開通，氣液宣行。臨床常用石菖蒲、生蒲黃配伍白芍。《本草從新》曰：“石菖蒲，辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅，明耳目。”《本草正義》曰：“蒲黃，專入血分，以治香之氣，兼行氣分，故能導瘀結而治氣血凝滯之病。”或以酸棗仁配川芎，酸棗仁養肝血，安心神，川芎條暢氣血，疏達肝氣，二藥相配，一酸收，一辛散，相反相成。收散之藥配合，斂散相得，有開有合，開合有度，則血脈通利，氣機調和。

升降結合

升降結合是沉降藥與升浮藥配伍使用，以使全身氣機升降斡旋，動靜相召，陰陽交泰，氣血沖和。心繫疾病可因病情輕重而表現各異，輕則胸滿憋悶，重則胸膺疼痛，甚則心痛徹背。若胸滿痞塞，悶及心背，此乃《金匱要略》所謂“胸痺，心下痞，留氣結在胸”之證，系胸中陽氣不舒，病機以陽虛氣滯居多，其治在氣，治療用藥必須兼顧氣機升降，臨床常輔以枳殼湯治療心血管疾病。枳殼湯出自《蘇沈良方》，枳殼味微苦，主降；桔梗味辛得肺金之用，辛者主升，常用作舟楫之劑；兩藥配伍，辛開苦降，一升一降，則清氣得以上升，濁氣自然下降，氣機通利。心悸因痰溼內困，或因肝鬱不舒，阻滯氣機者，均可用以調暢氣機。五行中心屬火，腎屬水，水火是陰陽的徵兆，升降為陰陽運動的反映，所以升降運動以心腎為其根本。心與腎相交，為水火相濟之象，腎中真氣上升，心火不致於上炎，而心火下降，以溫腎中真水。故臨證治療常配以交泰丸，一升一降，一陰一陽也。若心火旺盛甚者所致之心神不寧，也常在此基礎上配伍百合、蓮子心清心安神。

典型醫案

患者，男，68歲。心絞痛、心肌梗死反覆住院治療，每晚心絞痛發作可達10次之多，病情不穩而請中醫會診。初診：胸悶心痛，每因發作而憋醒，痛徹項背，心悸氣短，每日發10數次，脈沉細，舌紫苔薄。年近古稀，氣陰兩衰，心氣不足，瘀阻心脈，夜間陽微陰盛，故多發作在深夜，當以益氣化瘀，用經驗方益心湯。處方：黨參15g，黃芪15g，葛根9g，川芎9g，丹參15g，赤芍9g，山楂30g，石菖蒲4.5g，降香3g，決明子30g，三七粉1.5g（分衝），血竭粉1.5g（分衝）。7劑，水煎服。

二診：藥後胸悶已退，痛勢亦緩，脈沉細，舌紫苔薄。氣虛瘀阻，守原方再服14劑。另吞人參粉1.5g，每日2次。病勢減輕，心絞痛消失，隨訪5年，除勞累或恣啖生冷誘發外，未再因心臟疾患住院。

按患者年近古稀，氣陰兩衰，心絞痛、心肌梗死反覆發作損傷心氣，瘀阻心脈。一味補益，胸悶心痛難除；一味逐瘀，正氣更見耗傷，必把握補瀉分寸。初診因胸悶心痛較甚，側重化瘀，方用益心湯，黨參、黃芪、川芎、丹參益氣化瘀，葛根、石菖蒲、降香、決明子升清降濁，三七粉、血竭粉化瘀力強而無傷正之虞。二診加用人參粉，補其氣，化其瘀，宜其常服而無流弊。

注：具體治療與用藥請遵醫囑！

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• 本文轉自：中國中醫藥報5版 　作者：陳麗娟 顏新 顏乾麟

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