近年來，放療劑量的增加，如立體定向消融放療，可獲得較好的治療效果。這符合放射腫瘤學的腫瘤區域性控制與劑量成正比的基本原則。
但是，Hulshof等人最近發表的Ⅲ期ARTDECO研究似乎與此相悖。較好的3年區域性無進展生存率(53% vs 59%)並沒有轉化為生存獲益。目前已有兩個食管癌放化療劑量遞增陰性的Ⅲ期試驗，一切似乎都在說：放射治療劑量遞增在食管癌放療中沒有得到獲益。
然而，對於最佳化放療方案而言，照射體積和劑量同樣重要，這一點對於放療專業人員來講尤需關注。立體定向放療很能說明了這一點，這一技術將高效的治療劑量與小而精確的靶體積完美地結合在一起。
透過對食管癌的放化療陰性試驗結果的分析， INT 0123試驗一直因其無法解釋的早期過高死亡率而受到質疑，這一試驗的兩種治療方案相同，與當今標準方法相比，其放療技術已經過時。而ARTDECO試驗所採用的分期和放療技術都是最新指南所推薦的。但與食管癌新輔助放化療的CROSS陽性研究相比，需要關注的是，，覆蓋區域淋巴結照射野相當大，導致低劑量治療體積也不可避免的增大。
為了闡明胸部大體積照射對預後的影響，我們可以參考胸部腫瘤另一個腫瘤(非小細胞肺癌)照射體積的效果，自從2007年《臨床腫瘤學雜誌》發表的一篇影響深遠的論文以來，選擇性淋巴結引流區照射在分期充分的患者中越來越被放棄，而是更多采用淋巴結野及野照射。最近，國際多中心隨機化臨床試驗證實，PET引導下腫瘤靶區區域性加量照射，能獲得更高的區域性腫瘤控制，而在加量區外並沒有區域復發，，同時也沒有明顯的毒性增加。因此，區域性晚期非小細胞肺癌的標準放療靶區不再包含陰性的淋巴結引流區。
ARTDECO臨床試驗的主要研究終點是區域性無進展生存(LPFS)。這樣的終點高度依賴於後續隨訪和組織病理學證實的頻率，但這一試驗沒有提供相關資料。標準劑量組的3年區域性無進展生存(LPFS)率為70%，而高劑量組為73%（無顯著差異）。標準劑量組和高劑量組的3年區域性區域無進展生存率分別為 52% 和 59% (P = 0.08)，其結論是在食管癌的根治性放化療中，對原發腫瘤的輻射劑量增加至61.6 Gy並沒有導致超過50.4 Gy的區域性控制顯著增加。然而，應該注意的是，作為第一個復發部位觀察到的相對較低的區域性復發數量使該試驗的有效性降低了32%。此外，在ARTDECO試驗中，同時發生的死亡和區域性復發前的區域和遠處復發導致有效樣本量的減少，進一步削弱了該試驗的效力。同時在這項試驗中觀察到的遠端進展也比區域性復發多。
隨著全身治療的進展，更小的放療體積本身就具有優勢。除了較低的毒性外，它們可能為更多未受輻射的淋巴結和淋巴細胞的抗腫瘤免疫反應提供更多的空間。改進的全身治療加上精確的區域性強化放療，這一新組合可能最終導致總體生存率的提高。在未來，這樣的概念可能也適用於食管癌，使更優的治療成為可能。
我們對ARTDECO試驗的結論是，這一試驗的主要終點區域性無進展生存非常有效，以至於該試驗在檢測預期危險比效力明顯不足。
在食管癌新輔助放化療試驗中也有同樣的問題，由於區域性和遠處進展同時存在風險，因此在區域性晚期食管癌中，強化區域性治療的優勢並未得到充分的證實。
根據我們的觀點，對於區域性復發風險較高或遠處轉移風險較低的區域性晚期食管癌患者，放療劑量遞增仍值得研究。儘管缺乏有效的預後因素，PET-CT引導放療是很有希望的，值得後續深入研究。
參考文獻
Interactions Between Dose and Volume in Chemoradiotherapy of Esophageal Cancer.Journal of clinical oncology. 2021 Sep 23;:JCO2101579
