患者，男性，64歲
主訴：咳嗽、痰5月，呼吸困難、喘息4月，頭痛、盜汗10天。
現病史：5個月，患者出現咳嗽，產生稀薄的黃色痰液。4個月前，逐漸出現了勞累性呼吸困難、胸悶和喘息。9周前，患者在另一家醫院接受了檢查時，發現有哮鳴音和喘息；其餘的檢查都正常。胸片檢查結果正常。診斷為支氣管炎，並開了特布他林吸入器和阿奇黴素。由於擔心過敏性支氣管炎，該患者被轉診至變態反應科專家處。
變態反應科專家檢查，皮下和皮內面板測試顯示對花粉、黴菌（包括麴黴菌）或塵蟎沒有反應。肺功能測試顯示，第一秒用力呼氣量（FEV1）為2.51升（佔預測值的77%），用力肺活量（FVC）為3.03升（佔預測值的70%），FEV 1與FVC的比率為83%；這些結果表明存在限制性通氣障礙。使用支氣管擴張劑後這些數值沒有改善；沒有進行乙醯甲膽鹼支氣管激發試驗。撥出的一氧化氮（FENO）為112 ppb（參考範圍，<25）。醫生給患者開出了布地奈德-福莫特羅。兩週後，喘息和咳嗽的症狀得到了緩解。重複的肺功能測試顯示，該患者的肺功能有所改善，FEV1為3.05L（佔預計值94%），FVC3.55L（佔預計值82%), FEV1/FVC 86%, FENO則降到了59ppb。
這次發病前10天，患者出現了嗜睡、肌痛、寒顫、頭痛、厭食和盜汗。1天前，患者因反覆咳嗽、盜汗、肌痛和疲勞尋求家庭醫生幫助。當時體溫為37.8℃，心率為每分鐘105次，血壓為100/70毫米汞柱，呼吸環境空氣時氧飽和度為98%。醫生描述他的呼吸音為刺耳。尿檢結果顯示存在顯微鏡下血尿；其他實驗室檢查結果見表1。家庭醫生懷疑他得了萊姆病，經驗性地使用了強力黴素。
就在服用強力黴素的第二天，患者來到該醫院的急診科。患者出現了頭痛，部位在雙側顳部，範圍是帶狀的；頭疼起初是間歇性的，然後在過去3天裡變成持續性，同時伴有頸部僵硬和畏光的情況。他有發燒，咀嚼時下頜肌肉疼痛，以及瀰漫性疼痛，包括手、手指、脊柱、臀部和膝蓋的關節疼痛。他在空腹服用一劑多西環素後出現噁心，並伴有一次嘔吐；他總共服了三劑，然後在萊姆病的血清學檢測報告為陰性時停止了用藥。
發病以來，沒有體重減輕、視力改變或其他心臟、肺部、關節、眼部或神經系統的症狀。
既往史：
- 6年前，患者被診斷為纖維肌痛。2年前，患者突然出現右側腰部和臀部的疼痛，並伴有右腿麻木和無力。磁共振成像（MRI）顯示“腰骶部椎間盤突出在L5-S1，右側有中度至重度椎間孔侵蝕。”針式肌電圖顯示右側有L5椎體病的證據。神經外科顧問建議進行物理治療，並進行了兩次糖皮質激素注射，改善了症狀。然而，2個月後，肌電圖顯示右側的L5根性病變持續活躍，症狀沒有改善。1.5年前，患者的風溼病醫生報告說，患者有持續的右腳下垂和持續的脊柱旁肌肉觸痛。此外，根據逐漸出現的雙側手和腕部不適以及手部麻痺，診斷為腕管綜合徵。
- 曾因膝關節骨關節炎接受過手術，因肩袖肌腱病接受過物理治療和糖皮質激素注射。頸部骨關節炎、頸椎病病史。
- 19歲時做過闌尾切除手術。
- 睡眠呼吸暫停
- 消化性潰瘍病。
- 過去的結核菌素面板試驗是陰性的。
- 過敏史：阿司匹林，表現為服用阿司匹林會導致喉嚨發緊。
個人史；患者在一家醫療機構工作，他在那裡經常接觸病人。他僅在社交場合飲酒；在大學期間，他每週抽兩包煙，此後斷斷續續地抽雪茄。1個月前，他曾到佛羅里達州旅行，並在之前的8個月內到過歐洲和加勒比海；他沒有接觸過動物或昆蟲。
婚育史：有一妻，體健。
家族史：父親在54歲時死於2型糖尿病的併發症；母親患有甲狀腺功能減退症，在83歲時死於急性白血病。姐姐患有系統性紅斑狼瘡、硬皮病和橋本甲狀腺炎。
體格檢查：體溫38.7℃，心率118次/分鐘，血壓133/74毫米汞柱，呼吸環境空氣時，氧飽和度96%；他看起來病情較輕；瞳孔相等，呈圓形，對光線有反應；頭皮或頭部沒有觸痛，頸部僵硬；雙肺有吸氣相溼羅音；手部有輕微的滑膜增厚（這一發現與慢性關節炎的變化一致）；神經系統的肌力測試兩側對稱。其餘的檢查都很正常。
實驗室檢查結果如下：
- 血常規：白細胞21130/ml，中性粒細胞80.2%，淋巴細胞7.4%，單核細胞7%，嗜酸粒細胞4.6%，嗜鹼性粒細胞0.4%；血色素147g/L，血小板368000/ml。
- 凝血試驗結果正常；
- IgE水平低於每毫升5 IU（參考範圍為0至100）；
- 血沉34mm/小時；
- 生化：血鈉132mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣91mg/L,尿素氮18mg/L,肌酐1.04mg/L，血糖120mg/L;
- 尿常規：酸鹼度5.0參考5.0-8.0），尿隱血1+，紅細胞計數5/每高倍視野（參考0-3）。
- 腦脊液檢查：每立方毫米的有核細胞數為1，蛋白質水平為每分升30毫克（參考範圍為5至55）。CSF沒有檢查葡萄糖水平，也沒有記錄開放壓力。CSF的革蘭氏染色顯示沒有多形核細胞或有機體。
頭部計算機斷層掃描（CT）顯示有慢性鼻竇炎的跡象，包括額竇、乙狀竇和上頜竇的不透明和壁增厚。
胸部CT檢查結果如下：
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