柳葉刀-風溼病學 | 鉅細胞動脈炎：“一刀切”並不適合所有人

《柳葉刀-風溼病學》（The Lancet Rheumatology）近日發表

“鉅細胞動脈炎專輯”（ Giant cell arteritis series）探討了鉅細胞動脈炎的異質性及其對預後和治療反應的影響，強調了利用這種異質性來改進未來試驗設計的潛力，並最終使患者精準醫療的前景更接近現實。

執行摘要

對於某些風溼病患者，如類風溼關節炎和銀屑病關節炎，存在多種靶向療法，為患者們提供了多種治療疾病的選擇。但對於鉅細胞動脈炎的患者來說，選擇卻很少。糖皮質激素仍然是主流的治療方法，只有一種靶向療法（託珠單抗）最近被批准用於治療該疾病。但目前治療鉅細胞動脈炎的“一刀切”方法似乎即將改變。隨著我們對該疾病在臨床表型、影像引數和炎症通路方面的異質性有更多的瞭解，採用更有針對性的方法來治療鉅細胞動脈炎成為可能。本專輯探討了鉅細胞動脈炎的異質性及其對預後和治療反應的影響，強調了利用這種異質性來改進未來試驗設計的潛力，並最終使患者精準醫療的前景更接近現實。

鉅細胞動脈炎：“一刀切”並不適合所有人

鉅細胞動脈炎目前被認為是醫學界的一大難題——所有患者都以同樣的方法治療。這主要是因為儘管經過幾十年的研究，目前只有一種靶向藥物被批准用於該疾病，而糖皮質激素仍然是主流的治療方法。但這種“一刀切”的方法正受到質疑，本專輯聚焦於患者的異質性，並提出鉅細胞動脈炎精準醫療新時代的概念。

雖然鉅細胞動脈炎是一種罕見的疾病，但它是50歲以上人群最常見的血管炎。該疾病對患者的生活有嚴重影響，引發一系列顱內及全身症狀，包括頭痛、視覺障礙、頜跛行及患肢跛行、中風、主動脈瘤、發燒、體重減輕和身體不適；40-60%的鉅細胞動脈炎患者同時有多發性風溼病的症狀。事實上，正如Sarah Mackie及其同事在評論中所概述的，這兩種疾病在發病機制上有共同之處，這可能是它們在臨床上廣為人知的症狀重疊現象的原因。

鉅細胞動脈炎最可怕的併發症是前部缺血性視神經病變導致的永久性視力喪失，透過及時診斷和啟動治療，可以降低這種併發症的風險。儘管對糖皮質激素的反應通常很快，但許多患者都會復發，而且長期的糖皮質激素治療與高發病率有關。

2016年的TABUL研究[1]給鉅細胞動脈炎的診斷帶來了巨大變化，該研究確立了血管超聲診斷的可行性，並提出在很大程度上可以避免侵入性顳動脈活檢。在歐洲，快速診斷超聲服務的引入大大改善了患者的預後，並降低了永久性視力喪失的發生率。然而，超聲診斷服務並不普及，風溼病學會在這方面的指南也不盡相同——根據EULAR的說法，超聲現在是首選檢查，而2021年美國風溼病學會/血管炎基金會的指南則建議進行顳動脈活檢而不是超聲檢查，這主要是由於美國的超聲診斷服務匱乏且專業知識不足。在本期中，Stavros Chrysidis及其同事的文章[2]表明，由訓練有素的超聲波師進行血管超聲可以成為診斷鉅細胞動脈炎準確可靠的工具；超聲的敏感性為94%，特異性為84%，而顳動脈活檢的敏感性為74%，特異性為100%，強調了在全球範圍內拓展培訓計劃的必要性。

毫無疑問，治療鉅細胞動脈炎的最大里程碑是引入了白細胞介素-6受體抑制劑託珠單抗。GiACTA試驗顯示，1年的託珠單抗治療使近60%的鉅細胞動脈炎患者持續不使用糖皮質激素[3]，從而於2017年得到美國食品和藥物管理局的批准。託珠單抗的療效已經被證明是持久的，GiACTA長期擴充套件研究顯示，相當一部分的患者（42%）在停止治療後又維持了2年不使用託珠單抗和糖皮質激素[4]。然而，託珠單抗的高成本意味著世界大部分地區仍然無法使用它。圍繞託珠單抗的一個突出問題是其能替代糖皮質激素的潛力。GiACTA包括一個26周的強的松減量，當下進行的研究正在評估更快速的減量方案。

一旦確診，鉅細胞動脈炎的治療是否應該以疾病分層為指導？這個問題的答案仍處於萌芽階段，但按照我們目前對鉅細胞動脈炎發病機制的理解，這種疾病太過複雜，單一抗細胞因子藥物不可能成為靈丹妙藥。在本專輯的第一篇文章中，Francesco Ciccia及其同事認為，對動脈活檢的分子、遺傳和免疫學分析提供了一個獨特的機會，以識別具有不同臨床表現，以及併發症風險增加的患者亞群。

在第二篇研究中，Alessandro Tomelleri及其同事認為，需要根據臨床、實驗室、組織學和成像引數（包括超聲）對患者進行分層，以減少復發並防止鉅細胞動脈炎患者的長期血管損傷。

隨著對疾病分層的日益關注——從轉化研究到創新試驗設計——我們樂觀地認為，這一醫學界的一大難題可以被化解為更簡單、更有針對性的解決方法，使鉅細胞動脈炎領域朝著新療法和更好患者預後的方向邁進。END

References

[1] https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta20900/

[2] https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00246-0/fulltext

[3] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613849

[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613849

*中文翻譯僅供參考，所有內容以原文為準。

題圖copyright by Simone Rotella