心力衰竭是一個重要的全球公共衛生問題，其發病率和死亡率都相當高。據估計，大約有2300萬人受到心力衰竭的困擾，約50%是射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）。HFrEF的定義是，左心室射血分數（LVEF）≤40%，並伴有進行性左心室擴張和不良心臟重塑。因HFrEF住院的患者，5年死亡率高達75%（特別是在老年人中），因此，對HFrEF患者使用有效的治療方案刻不容緩。
01 根據美國心臟病學會（ACC）更新的專家共識決策途徑，在新發的C期HFrEF患者中，應首先啟動哪種治療？
A. β受體阻滯劑（首選）
B.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，首選）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和β受體阻滯劑治療
C.左心室輔助裝置（LVAD）
D.聯用擴血管藥物
正確答案：B
根據ACC指南，對於新發的C期HFrEF患者，應開始使用ARNI/ACEI/ARB或β受體阻滯劑。多數情況下，ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑可以同時開始使用，而且專家們越來越認為這種治療方法的獲益最多。無論藥物開始使用的順序如何，都應及時將每種藥物滴定至最大耐受劑量或目標劑量（例如，每2周增加1次藥物劑量）。
02 關於HFrEF的起始治療，下面哪個說法是準確的？
A.當患者充血緩解（"幹”）時，起始ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好
B.對於充血（"溼"）的患者，起始β受體阻滯劑的耐受性更好
C.對於充血不明顯（"幹"）的患者，起始β受體阻滯劑的耐受性更好
D.對於有失代償期體徵或症狀的患者，不應開始使用β受體阻滯劑
正確答案：C
當患者充血（"溼"）時，起始ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好；相反，當患者充血緩解（“幹”）且靜息心率較快時，起始β受體阻滯劑的耐受性更好。ACC指南建議在HFrEF患者中只使用有循證依據的β受體阻滯劑，包括卡維地洛、比索洛爾、琥珀酸美託洛爾緩釋片。
03 在臨床試驗中，加入鈉-葡萄糖共轉運體-2（SGLT2）抑制劑會導致以下哪種結果？
A.心血管死亡或心力衰竭住院的主要終點的相對風險減少約25%
B.加速腎功能衰退
C.酮症酸中毒高發生率
D.心血管死亡或因心力衰竭住院主要終點的相對風險降低45%
正確答案：A
在兩項臨床試驗中，將SGLT2抑制劑達格列淨和恩格列淨新增到HFrEF患者的標準療法中，使心血管死亡或心衰住院的主要終點的相對風險持續降低25%-26%。
研究還證實，SGLT2抑制劑可以減緩腎功能衰退。雖然SGLT2抑制劑增加了糖尿病和其他高風險患者發生糖尿病酮症酸中毒的風險，但在達格列淨和恩格列淨的試驗中，沒有出現糖尿病患者發生酮症酸中毒的病例。
04 關於HFrEF患者的ARNI治療，以下哪個說法是正確的？
A. 從ARB轉換到ARNI，需要24小時的洗脫期
B. 對於未使用過ACEI或ARB的患者，不應使用ARNI作為新的治療
C. 從ARB轉換到ARNI治療，不需要洗脫期
D.在開始使用ARNI治療前，必須先使用醛固酮拮抗劑
正確答案：C
從ARB轉換到ARNI，不需要洗脫期；而從ACEI轉換到ARNI時，應嚴格遵守36小時的洗脫期，以減少血管性水腫的風險。
隨機臨床試驗支援使用ARNI作為對未使用過ACEI或ARB的HFrEF患者的起始治療。然而，目前還不清楚起始ARNI是否是所有HFrEF患者的最佳選擇，包括低血壓（SBP<90mmHg）的患者或疾病晚期（NYHA IV級）患者。使用醛固酮拮抗劑治療不是ARNI治療起始的先決條件。起始ARNI治療後，應進行密切隨訪和連續評估（血壓、電解質和腎功能），同時還應評估血管性水腫或低血壓的風險。
05 關於HFrEF患者使用利尿劑，下列哪種說法是準確的？
A.噻嗪類利尿劑比袢利尿劑的利尿效果更強
B.袢利尿劑與噻嗪類利尿劑聯用，可用於治療頑固性水腫
C.袢利尿劑不應與噻嗪類利尿劑聯用
D.可能需要較高劑量的袢利尿劑，來實現ARNI/ACEI/ARB的滴定
正確答案：B
歐洲心臟病學會（ESC）指南推薦使用利尿劑來減輕HFrEF患者的充血癥狀和體徵。袢利尿劑聯合噻嗪類利尿劑可用於治療頑固性水腫，但可能增加不良反應的風險，應謹慎使用。由於袢利尿劑作用於腎小管髓袢粗大的升支（重吸收多達25%的鈉），因此其利尿作用比噻嗪類利尿劑更強，但持續時間較短。
ACC指南指出，為避免低血壓、電解質紊亂和腎代謝紊亂，啟動和/或最佳滴定ARNI/ACEI/ARB時可能需要配合使用較低劑量的袢利尿劑。在這種情況下，袢利尿劑可能無排鉀作用，須監測血鉀，必要時可限制補鉀和/或飲食中鉀的攝入。
資料來源：
1. Alanna Morris. Fast Five Quiz: Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (HFrEF) Treatment Optimization - Medscape - Sep 09, 2021.
2. Thomas M Maddox, James L Januzzi, Larry A Allen, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2021 Feb 16; 77(6): 772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11.
