[松山醫話醫案]：右肺8.2×4.9公分大小的包塊，真的沒有問題嗎？

本作品為劉松山醫師原創，如需轉載，請註明出處！

松山醫案

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周大爺今年82歲，多年以來有兩個問題煩惱著他，

一個是前列腺增生腫大，一個是下肢靜脈曲張，

都差不多20多年了，近年來問題都開始有加重的現象。

前列腺的問題導致老年人不好解小便，下肢靜脈曲張的問題是走路不舒服、小腿看起來青筋暴露一根一根的像蚯蚓，早些年還看起來不明顯，近3年這個問題就開始明顯了。

近幾個月，周大爺的雙下肢開始有些浮腫，雖然不明顯但是總覺得腿脹、微腫走路沒有勁，有的時候有發癢的感覺。

去了成都市第一人民醫院，醫生說的是需要手術於是要做檢查。檢查時醫生知道了周大爺還有長期的時不時有咳嗽、咳少量痰但不明顯的現象，就順便也拍了一個肺部的CT。

從醫療的專業角度來說，這前列腺做手術與相關手術的檢查，無論如何與肺部CT沾不上邊的，是不是過度檢查醫療真不好說，或者搭順風車開單檢查也說不定。

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然而就是這麼一個看似順風車的肺部CT檢查，居然並不算過度、並不算順風車檢查，因為的的確確在後來看是一個英明正確的檢查，

因為有意無意的檢查居然發現了大問題：右肺中部有一個7.7公分×5.7公分大小、需要仔細探查以明確性質的包塊，腫瘤？囊腫？血管瘤？息肉？

從不抽菸的周大爺犯困了，也害怕了，

這是怎麼回事，醫生沒有回答，因為CT只能看到有個東西長在肺上，但要搞清楚原因還要花大力氣。

其實簡單地說，就是要看看這個東西、這個包塊錢是個啥玩意兒而需要取出來，或者摘出來，或者用儀器裝置伸進去、點起燈照到看了以後挖點包塊組織出來，並最終檢查這部分組織是什麼東西，稱之為“組織病理檢查”。

否則只靠CT這個X光的透射是隻知有物而不知為何物，這就是為什麼憑CT看起來象腫瘤的包塊錢是不能隨便下結論的。

只能看得出來有沒有東西，而不知東西為何物。

而此前，周大爺從來不抽菸，也從來沒有咳嗽咯痰以及肺部的其它症狀或者不適。

左肺的CT結果同時顯示有一些大小不等的結節，最大的1.6公分×1.3公分，也不算小了，醫學上對於>1公分、還在繼續長大的結節都要高度警惕和重視；兩肺中間稱之為“縱隔”的區域，CT顯示有幾個腫大的淋巴結，最大的2.4公分×1.7公分大小，位於氣管隆突下方。通常情況下，大一點異物稱之為包塊，小一點的異物稱之為結節，其實只是從大小上有稱呼的不同，而實際上就是大小不等、性質待定、需要對其進行組織“病理活檢”的東西。

於是呼吸科透過支氣管鏡作了肺穿刺，取了部分組織就是那個氣管隆突的地方，但是“病理檢查“沒有任何發現，

也就是沒搞清楚包塊是個什麼東西。沒啥問題那周大爺就出院了，出院時醫生還是給他講，最好還是要定期追蹤檢查肺部的情況，因為那個包塊還在那裡。

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出院後周大爺去了四川大學華西醫院呼吸科，掛了一個300塊錢的專家號，專家還是懷疑肺上那個大包塊有問題，需要再次對其檢查作活檢，

因為空口無憑不能對其下結論，沒有找到具體的證據。

但是周大爺卻不以為然，上次已經對那個肺部包塊作了穿刺沒有發現問題，

用他的原話說是：“肺穿刺以後飯量都下降了很多，以前一頓飯吃兩碗飯，現在一頓飯只吃得下半碗飯，之後還一直覺得身體不舒服，但說不出來那裡不舒服”。

其實這明顯是一個不算理由的理由，關鍵原因或許還是擔心萬一查出個什麼問題怎麼辦，就給自已找了一個心理安慰：反正查過了沒事，那就不查了。

臨床醫生還經常碰到這種情況，就是醫生高度懷疑某種疾病而需要檢查，但是患者由於害怕而找各種理由拒絕檢查，結果就是在拖延、觀察、等待中耽誤了疾病的診斷和治療而坐失很多早期診治的機會，結果疾病越陷越深、越拖越重。

從周大爺當時的情況分析，他的內心其實也在擔心萬一查出了問題怎麼辦，於是就以自已都有些說不過去的理由來搪塞，這不正是古代成語”諱疾忌醫“的現實版嘛，患者本人並不覺察而已。

從專業的角度來看，健康人怎麼可能在肺部發生接近8公分的包塊呢，不僅醫生連大眾都會首先想到會不會是腫瘤，雖然沒有找到證據、沒有查到原因，也是不能放鬆警惕的。

3年前住院記錄

肺部CT發現的異物，還有可能是血管瘤、囊腫、結節，但是那麼大的異物可能性比較小，而拒絕深挖原因可能就是某種程度的擔心。

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肺上的問題，周大爺再也沒有關心了，就這樣稀裡糊塗不知不覺的，時間就過去了3年。

周大爺的咳嗽從最初一天偶爾咳幾聲，到現在一天咳嗽十餘次左右，間或咳一點白色清痰，但一切平安無事，似乎肺部的包塊從來沒有長過沒有發生過一樣。

2021年9月初（近期），周大爺打黃豆的時候突感呼吸困難、氣緊喘不過氣，持續時間不是很長，周大爺一家倒是擔心起來。

或許因為害怕再做檢查、再做穿刺，周大爺這次就來到了成都中醫藥大學附屬醫院呼吸科檢查，想的是看吃吃中藥行不行，就不用檢查了。但是醫生還是很快讓他住了院。

常規復查肺部CT，結果肺部那個曾經的包塊根本沒有消失還一直在那兒存在著，甚至比3年前更大了，足足有8.2公分x4.9公分大小。

這個包塊生長的部位包裹了右肺中段的支氣管，因而發生了”支氣管截斷”，這是一個醫學術語，意思是包塊或者腫瘤包裹、侵犯而破壞了支氣管，形成了支氣管的”截斷“，通常會考慮腫瘤破壞所致；

同時左肺也發現可能與腫瘤有關的痕跡（支氣管狹窄、壓迫），醫生又讓周大爺進一步詳細檢查包括包塊的組織病理檢查，明確包塊的性質和可能的原因，因為醫生很是懷疑這個包塊就是一個腫瘤只是需要找到證據。

但是醫生的建議再次被拒絕，一家人認為3年前都做過了檢查就沒必要再做相同的檢查了，這麼久都沒事應該沒事。

他們一心想的可能就是透過吃中藥就不用開刀輸液打針了，看看吃中藥能不能把包塊給融化了或者縮小一點。也聽說好多人得了腫瘤吃中藥效果好，治療費用也少，不影響家人更多的正常生活與工作。

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然而住院後又發現一個新的情況和重要問題：

其一，驗血發現了重度貧血，血色素（又稱血紅蛋白）只有49個單位，還不到正常值120個單位的一半。

呼吸科轉入血液科記錄

這種不明原因的貧血，很多是與血液病有關的，需要進一步的專科檢查比如骨髓檢查才有可能找到原因，但是骨髓的結果沒有異常也就沒有與血液病有關的問題被提出來；

其二，左側頸部、雙側腋窩有淋巴結腫大但是不太明顯，由於太小就無法進行相應的檢查甚至病理檢查，難以找到腫瘤、淋巴瘤等的證據，但是CD20陽性、BCL-2陽性、PAX-5陽性、Ki67陽性但小於5%，卻有一絲淋巴腫瘤的可能與痕跡，從是依據不足不能下結論。

這段時間特別是住院以後，周大爺既往的前列腺疾病又出了毛病，近期又尿頻尿急加重的情況，甚至一度有兩天解不出小便，在泌尿外科醫生會診後建議他作前列腺增生的手術。

我院出院記錄

周大爺於是自已認為：現在的主要問題是解不出小便、前列腺的問題，貧血和肺部的包塊暫時沒啥大問題。

於是自行決定先做前列腺手術，以後不查不查、醫不醫貧血他沒有說，並打算做了前列腺手術後想去中醫院的呼吸科吃中藥消包塊，於是就從血液科出院了。

包塊隱患、原因分析、後續對策分析：

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肺部異物或者包塊，CT檢查只能發現一塊陰影及其所處部位，而表明該部位的肺組織有不明原因的“東西”，但卻無法掌握究竟什麼性質的“東西”、更不能從CT的陰影上判斷是什麼原因引起的。

肺部有了CT的陰影，只能表明肺部存在如下的可能性：肺部有腫瘤（可能是良性、可能是惡性），特別是惡性包塊即腫門鏈是最為危險、最應該及時應對處理的，比如肺癌或者肺淋巴瘤；肺部有炎症感染（細菌、真菌或者病毒）；肺部有大小不等的結節；肺部有大小不等的囊腫；肺部有血管瘤，或者其它等等。

那麼究竟是什麼包塊，就一定要透過技術手段，透過纖維運氣管鏡伸入肺組織到達包塊部位，或者手術取出包塊組織進行檢查，醫學上稱之為“病理檢查”，就能夠判斷出這個包塊是或者不是腫瘤，或者其它疾病，也才能夠確定下一步的診治方案。

如果是腫瘤就涉及手術、化療、放療等急進性的打擊方法，如果是其它就涉及等待、觀察、對症、中藥等處理手段，相應的比較保守傷害性也不大。

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包塊異物生長於肺組織以後會出現相應症狀，比如肺部的堵塞壓迫症狀、肺部的感染炎症，而表現為咳嗽咳痰、胸悶胸痛、胸悶氣緊，可以在包塊發現之前表現，也可以發現包塊以後加重。

症狀加重有一個過程可以緩慢也可以疾進而表現為較快或者迅速的進展長大。症狀的輕重與持續時間與包塊生長時間的長短、病變的大小、惡變的程度、患者體能與體質情況都密切相關。

有的症狀如感染髮燒、咳嗽咳痰是可以對症、消炎抗感染予以處理的，有些症狀單憑對症處理無法糾正改善病情而需要病根病因的治療才能改善緩解才能標本兼治。

除了肺部惡性腫瘤必須儘早、及時應對外，其它不少良性疾病的肺部異物包塊都可以觀察等待，因為這些包塊較小的時候沒有必要處理也沒有什麼藥物可以應對治療，而包塊長大或者較大之時可以透過手術切除應對。

於是在體檢時發現肺部結節、囊腫、血管瘤，通常什麼也不做就因為沒有什麼好的手段，藥物是解決不了問題的，而此時因為較小要進行手術處理也顯得小題大作了。

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任何大小不等的包塊、結節、異物會給人相當的壓力，各種科普、百度、專家的說辭也難統一。

有讓觀察的、有讓不管的、有讓手術的、有讓吃藥的、有讓中醫的、有說可怕的，似乎從來沒有標準統一的應對措施，甚至醫生的意見也不統一，異物、結節且該不該切掉檢查有時只能靠經驗。

在原因不明時，通常有兩種選擇：其一是觀察等待，等待搞清楚或者長大以後進行切除；其二是想盡辦法取出組織進行活檢，或者手術切除進行活檢。對於部位較深、較隱秘而較小的包塊就不容易取出來而只能無奈的觀察等待。

包塊沒啥問題還好，如果是大病前期或者隱匿階段無異於坐以待㘸。未搞清包塊的性質就有各種各樣的擔心與焦慮，患者自已的應對多數是如下兩種：其一是完全聽醫生的，但是醫生也可能判斷有誤，或者過度診療和檢查；其二是拒絕醫生建議，主要原因是害怕發現包塊的真相就是腫瘤和癌症，便以各種合理的不合理的理由拒絕進一步檢查。

對於周大爺來說，很可能屬於第二種的害怕檢查、害怕查出問題，當屬現實版的諱疾忌醫。

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普通的可以觀察等待的包塊：

大小不超過1公分，隨後定期檢查中又一直沒有再長大；

無特別的症狀、無周大爺3年沒有中斷過的咳嗽咳痰；

沒有新的症狀如咳血、咽癢、發熱、體重減輕、驗血指標異常；

沒有新的淋巴結或者包塊的長大；

CT片的包塊光滑完整、表面沒有模糊的毛刺。於是可以暫緩手術和治療。

下面情況屬於危險的包塊：

小的包塊不斷長大或者本就如周大爺一樣的較大的包塊；

CT影像發現其表面有毛刺而不光滑；

出現新的包塊和異物，出現新的以前沒有的症狀，就要及時想辦法做組織活檢、手術切除以進行組織或者包塊的活檢。

而如果沒有發現異常，但是臨床表現確實有很大的問題只是找不到證據與原因而已，就不能排除危險的包塊而需要反覆活檢找證據和原因，這是非專業人士、百姓無法理解的應對措施。

因為大家並不知道有些問題透過一次性檢查，有時無法搞清楚原因的，並不理解腫瘤疑難病症有時需要反覆檢查、反覆篩查才有可能找到原因和早期的苗頭。曾經有患者透過三次、四次活檢才找到了疾病或者腫瘤的證據，

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周大爺的包塊實在是太大了，正常情況下是不可能長到8公分以上的大上的，理論上就不大可能是結節、囊腫、血管瘤。

因為通常較不的稱為結節，而8公分以上的囊腫、血管瘤通常在CT影像檢查下能夠發現裡面存在的非實性的東西，如囊腫表現為裡面有液體樣物質，血管瘤難以長到8公分大小。

那麼可能性更大、最應該排除的就是腫瘤了，至於是良性的還是惡性的，應該透過檢查來核實。

但是周大爺犯了一個錯誤，他認為檢查過沒有問題就不再檢查，檢查過不是癌症這樣的惡性腫瘤就算是過關了，殊不知這其實病人的一個很大的誤區。

如果有惡性腫瘤，那麼3年前的5公分至近期的8公分，很難不發生其它的惡性腫瘤的侵犯，如果是肺癌可能早就爆發或者病情進展。

但是沒有相應的異常也不能說明是沒有問題的包塊。

從包塊的生長過程分析，我們認為這人包塊長得比較慢，而且3年前發現包塊時應該已經有數年的生長才有可能長到5公分，因為後面的3年只長了3公分左右，與之前初發現時的5公分應該具有同樣的生長速度。

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長得慢的包塊有兩種可能，一種是良性腫瘤，一種是惰性腫瘤，即表現為“懶惰”的特性，生長速度慢、數年間在不知不覺中長大。

前者問題不大，後者雖然生長慢但仍然屬於惡性還應早診斷、早處理，不排除某個階段突然飛速長大而進入進展期。

惰性腫瘤要考慮惰性淋巴瘤、惰性小B細胞淋巴瘤、其它惰性的淋巴細胞腫瘤有此特點，因此應該重點從這方面予以檢查、診斷、排除。

但是要搞清楚如此複雜的病因，仍然繞不過對包塊進行病理活檢，穿刺活檢、手術活檢成了必須要做、反覆做、直至找到證據查明原因的檢查。

否則就永遠不能放鬆對包塊的追蹤與組織病理活檢的實施。

另一方面，外科醫生通常對包塊進行針刺活檢，而血液科醫生由於擔心包塊被破壞而更願意進行整塊的切除特別是淋巴結，否則由於組織標本不足而導致病理檢查結果有誤，這樣就不容易對檢查的病灶予以定性，是不是腫瘤也就沒辦法確定了。

於是我們知道，周大爺一直不願意進行包塊的再次活檢，認為之前檢查正常的這個8公分大的包塊沒有必要再次複檢，可能的原因一是害怕，二是其認識不專業。

因為血液科醫生、呼吸科醫生都很懷疑這麼大的包塊需要檢查的原因在於，一次或者兩次活檢並不一定能夠抓住腫瘤的證據，反覆檢查是專業醫生應有的認識與態度。

否則，診斷失誤就將為今後的疾病診治與預後埋下後患。畢竟，早期診斷與治療是一切重大疾病解決的基礎。