2021年3月，《柳葉刀-糖尿病及內分泌學》發表了由世界衛生組織國際癌症研究機構（IARC）學者領銜的研究，資料顯示包括中國在內的全球25個國家中，甲狀腺癌發病率呈現持續、快速的增長。雖然乳頭狀甲狀腺癌是這種增長趨勢的主要貢獻者，但其他病理亞型（包括濾泡狀甲狀腺癌、低分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌）的發病率也有上升趨勢。
雖然是“癌症”，但多數甲狀腺癌，特別是乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌，惡性度相對不高、侵襲性低、進展緩慢，所以相對居高不下的發病率而言，由甲狀腺癌導致的死亡率很低，甚至一些小於1釐米、沒有突破甲狀腺包膜且沒有淋巴結轉移跡象的“低危微小乳頭狀甲狀腺癌”可以考慮定期超聲監測來替代診斷後立即手術，當監測發現腫瘤有進展時再手術。因此，談到甲狀腺癌，很多人會稱之為“懶癌”。
不過，少數情況下，甲狀腺癌也會露出猙獰的面目，比方說發生遠處轉移。甲狀腺癌“遠處轉移”通常指甲狀腺癌細胞，透過血液擴散到距離甲狀腺較遠的身體其他部位（例如肺臟、腦部或骨等），癌細胞在這些新地方紮根生長，成為影像檢查可能看到的腫瘤。
骨是甲狀腺癌發生遠處轉移時可累及的部位之一。接下來回答幾個關於甲狀腺癌骨轉移的常見問題。
甲狀腺癌骨轉移發生率
甲狀腺癌骨轉移的發生率與甲狀腺癌的病理型別有關。
最常見的甲狀腺癌型別——乳頭狀甲狀腺癌患者中，僅有2%左右會發生骨轉移；濾泡型甲狀腺癌患者的骨轉移發生率高於乳頭狀甲狀腺癌，有研究顯示多達20%的患者可發生骨轉移。
骨轉移更多見於甲狀腺低分化癌、甲狀腺髓樣癌和未分化癌患者中，幸好這幾種種病理型別的甲狀腺癌發病率很低，在所有甲狀腺癌中的佔比不足10%。
甲狀腺癌骨轉移發生部位
最常見的部位是脊柱，也可以發生在肋骨、顱骨、四肢骨、髖骨。
骨轉移引起的症狀
骨骼疼痛是骨轉移的一個主要症狀。除此之外，還可能出現病理性骨折、高鈣血癥等併發症。如果是轉移到脊柱，形成的病灶可能會壓迫到脊髓，導致肢體麻木、乏力甚至癱瘓。
如何診斷甲狀腺癌骨轉移
影像檢查是診斷甲狀腺癌骨轉移的重要幫手。檢查包括：放射性碘全身掃描、X線、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MR），骨顯像和正電子發射型計算機斷層顯像（PET）。其中，CT掃描和MR成像能評估骨轉移解剖結構、位置及程度；PET和全身骨顯像能夠很好地顯示骨轉移的存在，但不能提供更詳細的解剖結構。臨床上，醫生會結合患者的實際情況，決定採用哪種影像學檢查手段或是聯合使用不同的影像學檢查。
如何治療甲狀腺癌骨轉移
甲狀腺癌骨轉移有多種可用的治療方式，包括外科手術、放射性碘、外放射治療、區域性熱消融、內科用藥（TSH抑制治療、甲狀腺癌靶向藥物、雙膦酸鹽等），或者上述某幾種治療方式的聯合等。具體選擇哪一種治療方式，要根據骨轉移的數量、部位、病灶能不能攝取碘，以及甲狀腺癌的病理型別、患者的全身狀態、合併疾病等綜合分析，最好是多個相關學科的醫生集體商議決定。
1.外科手術切除
單個的、有症狀的甲狀腺癌骨轉移灶應優先考慮外科手術切除，特別是對那些病情進展緩慢的患者。其他骨轉移病灶的手術治療指徵包括: ①引發持續疼痛; ②孤立性骨轉移病灶; ③對其他治療手段不敏感; ④發生病理性骨折和/或截癱，或是有病理性骨折和/或截癱的高危因素; ⑤有明顯的神經受累。
2.放射性碘（I-131）治療
對於早期骨轉移患者（如骨髓轉移、CT 未見明顯骨質破壞或較小骨質破壞者），放射性碘治療可以獲得很好療效。對已形成較大骨質破壞的骨轉移病灶，雖然I-131難以將骨轉移灶治癒，但常可以緩解疼痛，改善患者生活質量和延長生存期。因此，如果甲狀腺癌的骨轉移病灶能夠攝取碘（是否攝取碘可透過放射性碘全身掃描確定），可考慮進行I-131治療。
3.外放射治療
外放射治療（EBRT）通常用於有限部位的骨轉移。如果骨轉移遍佈全身多處，它通常與放射性碘聯合應用。當聯合使用時，通常先用放射性碘，再用外放射治療。
4.靶向藥物治療
靶向藥物能夠針對甲狀腺癌發生發展中異常變化的一些特定的訊號通路，從而殺死、縮小腫瘤病灶或阻斷、減慢癌細胞的生長。近年來，針對甲狀腺癌的靶向藥物非常受關注，但藥物的療效、安全性還需要更多的資料。現階段，在轉移病灶不能攝取放射性碘或放射性碘治療無效、病灶不斷進展且有臨床症狀的甲狀腺癌骨轉移患者中，可考慮使用靶向藥物治療或參加靶向藥物的臨床試驗。
5.雙膦酸鹽
雙膦酸鹽是治療骨質疏鬆症的常用藥物。這類藥物中的唑來膦酸等，也能夠一定程度上遏制癌細胞在骨中形成腫瘤，並能減少骨溶解使之不易發生骨折，因此可被用於治療多種癌症造成的骨轉移。研究表明，靜脈注射雙膦酸鹽治療能減少骨轉移引起的疼痛，減緩骨轉移發展和降低骨折發生的機率。
文/葉綺婷 關海霞 廣東省人民醫院內分泌科
責編/Jane
參考文獻
1.Miranda-Filho A, Lortet-Tieulent J, Bray F, et al. Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries: a population-based study. Lancet Diabetes Endocrinol.2021;9:225-34
2.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133
3.中華醫學會核醫學分會. 131I 治療分化型甲狀腺癌指南（2021版）
4.中國臨床腫瘤學會（CSCO）.分化型甲狀腺癌診療指南（2021版）
