心肌梗死是心臟病中最嚴重的一種急性病。如果搶救不及時,很有可能會導致猝死。《中國心血管健康與疾病報告2020》推算,我國心血管病現患人數已高達3.3億。每5個成年人中,就有1人患心血管疾病。而每13個心血管疾病患者中,就有1人患有心肌梗死。
2021年11月19日,在第8個“中國心梗救治日”來臨之際,遼寧中醫藥大學附屬醫院宮麗鴻教授以《心肌梗死的診斷與治療》為主題,在由中國農村衛生協會主辦的“健康中國,賦能縣域”—全科醫師系列培訓課程第八期課上,就心肌梗死的診斷與治療進行了詳細解讀。
臨床表現+心電圖+心肌酶譜——快速診斷心肌梗死
宮麗鴻教授指出,心肌梗死在發作前會有一些先兆症狀,如穩定型心絞痛變為不穩定型心絞痛,其症狀為胸痛發作頻繁,持續時間長,程度嚴重,服用硝酸甘油療效差等。而對於發生心梗患者的症狀表現,宮麗鴻教授介紹,臨床上主要包括以下幾方面:
(1)胸痛:胸痛是心梗最早、最突出的症狀。患者疼痛部位和性質與心絞痛相似,但疼痛程度較心絞痛更為劇烈,持續時間更久,可長達數小時甚至數天,
用硝酸甘油無明顯效果,具體詳見下表。
(2)全身症狀:發熱、白細胞升高等,這是由於心肌壞死物質被吸收所導致的。
(3)胃腸道症狀:噁心、嘔吐、腹痛,下壁心梗患者更常見。
(4)心律失常、低血壓或休克、心力衰竭是心梗最常見、最嚴重的三大併發症,常在起病後數小時至1周內發病。其中,心律失常極其常見,是心梗死亡最主要的原因。
(5)其它併發症:乳頭肌功能失調或斷裂,心臟破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死後綜合徵等。
心梗發生後,大多數患者心電圖可出現特徵性改變,尤其是系列心電圖的動態觀察,可呈現特異性很強的心電圖演變規律。心電圖檢查以其方便、迅速、準確等特點,在心梗的診斷中佔有重要地位。另外,心梗發生後,心肌酶譜的增高水平與心肌壞死範圍及預後明顯相關。
因此,宮麗鴻教授指出,根據患者典型的臨床表現、特徵性心電圖改變及血肌鈣蛋白和血清酶測定等內容,就可以對心梗進行明確診斷。
時間就是心肌,時間就是生命——心梗要早發現、早住院
“時間就是心肌,時間就是生命”宮麗鴻教授強調,心梗一定要早發現、早住院,儘快恢復心肌的血液灌注,挽救瀕死心肌,防止梗死範圍擴大,或縮小心肌缺血範圍,保護和維持心臟功能。心梗的治療目標是,溶解血栓、預防血小板的聚集、穩定斑塊及預防心肌再缺血。
宮麗鴻教授介紹,心梗的治療包括:一般治療、對症處理、心肌再灌注、其他治療及恢復期處理:(1)一般治療,包括休息、吸氧和監護;(2)對症治療,包括鎮靜止痛、治療心衰(24h內不宜用洋地黃)、消除心律失常、休克處理(慎用硝酸甘油);(3)心肌再灌注治療,包括溶栓治療(起病6h內用纖溶酶啟用劑)、冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術。
宮麗鴻教授強調,對疑診急性心梗的患者應爭取在10分鐘內完成臨床檢查,描記18導聯心電圖(常規12導聯加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R)並進行分析,對有適應證的患者在就診後30分鐘內開始溶栓治療或90分鐘內開始直接急診經皮冠脈腔內成形術(PTCA)。對於放支架的患者,術後還要進行抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)和降脂治療。
解決“再灌注後心肌無複流”是心梗治療的關鍵
臨床中,心梗的一線治療大都採用溶栓或介入治療。但是,溶栓和介入治療只能開通大血管。在心臟的大血管和心肌細胞之間,還存在著密密麻麻的微血管,它們是將血液運送到心肌細胞的最後通道。心梗大血管堵塞後,與其連線的微血管可能由於缺血、缺氧,很多已經壞死,即使大血管開通了,血液仍無法有效運送到心肌細胞,所以胸悶、胸痛的症狀還是得不到很好的改善。這一現象被醫學界稱為“再灌注後心肌無複流”。
宮麗鴻教授介紹,中國醫學科學院阜外醫院的楊躍進教授牽頭完成的“通心絡膠囊防治急性心肌梗死介入治療後心肌無複流循證醫學研究”結果表明,在24h內不同時間點,常規西藥治療基礎上加用通心絡膠囊,可顯著降低ST段抬高幅度,增加ST段相對基線的回落幅度。並且,24h內心電圖提示,通心絡膠囊可明顯促進術後ST段回落,降低無再流發生率36.6%;7天和180天核素心肌顯像也提示,通心絡膠囊可顯著改善急性心梗急性期和恢復期心肌有效灌注。
“通心絡膠囊防治急性心肌梗死介入治療後心肌無複流循證醫學研究”在解決急性心梗無複流這一國際難題取得重大進展,並獲得國際上的高度評價。2020年1月,以此研究作為主要研究成果之一的“中醫脈絡學說構建及其指導微血管病變防治”專案,榮獲了年度生命科學領域唯一一項國家科技進步一等獎。國家973計劃驗收專家組一致認為:該專案“取得中醫藥治療微血管病變重大突破”。
眾所周知,動脈粥樣硬化是心梗的根源,因此,抗動脈粥樣硬化是防治心梗的關鍵。宮麗鴻教授介紹,由張運院士牽頭、聯合國內35家綜合性三甲醫院對通心絡膠囊干預頸動脈斑塊的隨機雙盲、安慰劑對照、多中心循證醫學研究(簡稱“CAPITAL研究”),在18個省內篩選出1212例存在非鈣化性頸動脈斑塊的患者作為研究物件。結果顯示,應用通心絡治療可延緩平均頸動脈內中膜厚度(IMT)、斑塊面積和血管重構指數的進展,減少心血管事件,且安全性良好。該研究發表在國際權威期刊《自然》(Nature)子刊《科學報告》(Scientific Reports)上。在西方主流科技期刊上發表這樣一篇關於複方中藥研究的論文對於促進中醫藥實踐有著里程碑式的意義,引發臨床廣泛關注。
同時,在用藥安全性方面,宮麗鴻教授介紹,一項納入了144項臨床研究(共計12260例患者)的系統分析顯示,與其它化學藥或中藥相比,單獨使用通心絡膠囊的神經系統不良事件發生率低於對照組,並且通心絡膠囊組與對照組的各型別不良事件發生率相當。這提示了通心絡膠囊應用的安全性。
“中醫脈絡學說解決了心腦血管疾病的難題,提升了心腦血管防治水平。”宮麗鴻教授介紹,在脈絡學說創新理論指導下研發的以通心絡膠囊、參松養心膠囊、芪藶強心膠囊為代表的一系列科技中藥,解決了冠心病、腦梗死、心律失常、慢性心衰等心腦血管疾病治療難題,進一步提升了臨床治療效果。
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