撰文 | 譚先傑 北京協和醫院婦產科醫生
在刀尖即將碰到女孩柔滑細膩的面板時，我的心突然抽緊了一下，自己都感覺到握刀的手有些顫動。
這是很少出現的狀況！
上一次我自己感覺到手有顫動是空腹喝了一杯超濃咖啡之後。
問題是，這次我沒有喝咖啡。
難道真是老了，年齡問題！？
一
小荷（化名）是一個9歲的女孩，小學四年級學生，南方人。2周之前，小荷早上小便後發生腹痛，還伴有嘔吐。父母以為是受涼了，不想耽誤她學習，心想扛一扛也許能過去。第二天小荷還是說痛，去當地醫院輸了點液，之後腹痛緩解。 但是， 超聲檢查顯示顯示小荷的盆腔有一個實性腫物，直徑6釐米多！
小荷父母很著急，五一假期中間就帶著她來到北京。
我在門診接診小荷後，建議儘快給她進行腹腔鏡檢查。小女孩，尤其是青春期前的女孩的盆腔腫物要特別重視，警惕惡性腫瘤，如卵巢的惡性生殖細胞腫瘤。當然，也可能是良性的卵巢腫瘤扭轉。
無論哪一種，都需要及時手術，現在一般推薦腹腔鏡手術。
腹腔鏡手術就是從肚臍處開一個1釐米長的切口，放入攝像鏡頭，將腹腔器官的影像顯示在顯示器上，然後在左右下腹部各切開一個0.5-1釐米長的切口，放入特殊器械進行操作。
二
小荷父母希望我給小荷做手術，這就讓我為難了。
對於信任我的患者，我會根據我的臨床經驗，結合最新文獻，盡我所能為患者提供合適的診治方案，有時會建議手術。我通常建議患者回當地醫院治療，並推薦專業對口的大夫，一般不建議在我這裡等候。
北京協和醫院的規模排名遠遠不如聲譽排名靠前，患者很多，但病房床位和手術資源都極其緊張，我能掌握的就更為有限，很難如患者所願迅速安排手術。
我甚至這樣打比方：患者像乘客，我像飛行員，開了住院條，就相當於我們一起登機滑行了，但何時能飛，不取決於我……
短期內在普通病房我真的很難給小荷排上手術。
我給醫聯體醫院的婦產科主任打電話，詢問他們醫院的麻醉水平如何，對方回覆沒有問題，說他們醫院同時是某知名神經外科醫院和胸科醫院的醫聯體醫院，經常做開顱和開胸手術。
然而，我還是有些顧慮。
是的，如果成年人患了卵巢囊腫、子宮肌瘤或宮頸病變等良性疾病，我會前往手術。但小荷真的還小，一米三左右的個兒，體重也就40來斤。
正在猶豫躊躇的時候，小荷爸爸說，孩子除了醫療保險外，還有商業保險，可以到國際醫療部手術。
這出乎我的意料，也給我解了圍……
三
週五小荷辦理了住院，確定兩天後手術。
週日我去術前訪視，小荷安安靜靜地坐在桌子前畫畫。
我和小荷聊了聊學習，鼓勵她別害怕。
小荷抬頭看著我，似乎一點兒也不害怕。
然而，我卻有些害怕。
我讓值班醫生給小荷約個超聲檢查。我擔心術中沒有盆腔腫物，開空了損失就大了。
超聲複查顯示盆腔包塊仍然存在，提示可能是扭轉的卵巢。
這當然是好訊息！
如果是扭轉的卵巢，手術中復位後，說不定能“起死回生”。
我叮囑值班醫生一定要讓麻醉科大夫來看病人。
值班醫生說，麻醉科大夫已經看過了。
是的，我多問了。
對於這樣的“小”病人，麻醉科自然更為重視。
四
週一上午10點，手術室通知接病人。
去手術室的途中，我在電梯了遇到了小荷媽媽，眼睛紅紅的。
我安慰她包塊多半不會是惡性，別太焦慮。
其實，我自己也有些焦慮。
3年之前，我給一名14歲的女孩做過手術，初二學生，罕見的卵巢惡性腫瘤，不到半年就走了。
3個月前，我給一名18歲的女孩做過手術，大一學生，同樣的疾病，還在化療......
事不過三！我真的希望。
五
走進手術室，小荷已經從平車挪到了手術檯。
護士和麻醉醫生正在做核對和準備工作。
小荷畢竟太小，有些緊張，差不多就要哭了。
輸液的護士鼓勵小荷，就疼一下下，像被蜜蜂扎一下。她還讓小荷看牆上的顯示器。
顯示器上迴圈播放是各種色彩豔麗的卡通圖片，非常漂亮。
小荷終於放鬆地笑了。
六
一切就緒，手術開始。
拿起手術刀，就出現了本文開頭的一幕。
我沒有喝咖啡，這也是我當天第一臺手術，手部一點兒都不疲勞，怎麼就開始抖了呢？
小時候我幹過農活，臂力和握力很好，無論寫字、倒立還是手術，都從勞動鍛鍊中受益，手部的穩定性不錯。
難道是對手術沒信心？
應該不是。手術不大，並不困難。
是因為小荷是個小孩子，而我自己也有小孩！
我不忍心在小荷的肚子上開刀，我不希望她像前兩個女孩那樣。當然，我也擔心操作意外......
七
像小荷這樣瘦小的小孩，手術風險的確比成人要大得多。
小荷太瘦了，不僅腰沒有A4紙寬，厚度也就差不多一沓A4紙。從肚臍上可以清楚地看出腹主動脈搏動。
腹主動脈是人體最大的血管之一，其旁邊還有更危險的下腔靜脈，腹腔鏡手術需要建立人工氣腹（在腹腔內注入二氧化碳排開腸管，暴露手術部位）的氣腹針和進入用於觀察腹腔情況的套管的穿刺切口，就在血管的正上方。
對於特別瘦的人，這兩根血管離前腹部切口的距離很近。而這兩次穿刺都是憑感覺進行，是所謂的“盲穿”，之後的操作都是在直視下進行，相對安全。
八
我停了一下，吸了一口氣，找回了感覺。
切開面板，平穩穿刺，兩次突破感，氣腹針穿刺成功！
但穿刺直徑1cm的套管針時還是遇到了困難。小荷的腹部沒有經過懷孕拉伸，腹壁很薄卻很韌，需要使勁，卻又不敢使勁。
這兩步操作平時都是由助手完成，但這次，我越俎代庖了 。
不是對助手沒有信心，而是對自己更有把握，就像自駕遊時總喜歡搶方向盤一樣。
九
檢查發現小荷的右側盆腔有一個包塊，已經被大網膜粘連包裹。（大網膜即胃結腸韌帶，是連線胃與橫結腸的類似圍裙狀的結構，富含脂肪及血管，有觀點認為主要用於保護胃腸道和儲備能量）
分離粘連後顯示果然是右側卵巢腫物蒂扭轉，扭了3圈，表面紫黑，已經壞死發炎，導致周圍的大網膜粘連包裹。
卵巢囊腫蒂扭轉為常見的婦科急腹症。約10%卵巢腫瘤併發扭轉。好發於瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏於一側的腫瘤。常在患者突然改變體位時，或妊娠期、產褥期子宮大小，位置改變時或者憋尿再排尿後發生蒂扭轉。急性扭轉後靜脈迴流受阻，瘤內極度充血或血管破裂瘤內出血，致使瘤體迅速增大，後因動脈血流受阻，腫瘤發生壞死變為紫黑色，可破裂和繼發感染。蒂扭轉一經確診，應儘快行手術。
十
切除已經扭轉的腫物最安全，也最省事，但是小荷就失去了一個卵巢。
我們將扭轉的卵巢復位，用熱水浸泡觀察一段時間，希望它的表面色澤能改善，這樣就有可能被保留。
然而，奇蹟沒有出現。
助手依然不想放棄，說剔除之後剩下的卵巢沒準兒色澤會恢復呢？！
由於包塊的良惡性還不清楚。我們將一個特殊的塑膠袋（標本袋）放入腹腔中，將腫物保護起來，切開腫物表面，嘗試剔除腫物。
如果腫物裡面流出油脂和毛髮，那多半是成熟性囊性畸胎瘤。
遺憾的是，內容物是糟脆的組織。
應該是完全壞死的卵巢組織，但也可能是惡性生殖細胞腫瘤！
小荷的甲胎蛋白（注：血清中的一種物質）不高，說明至少不是最惡劣的內胚竇瘤，但有可能是未成熟畸胎瘤或者無性細胞瘤。
無論如何，剔除腫物留下卵巢是不可行的了。
十一
快速病理回報初步考慮腫物是壞死組織，暫時沒有發現惡性細胞。
我們第一時間將結果告知了小荷媽媽。
小荷媽媽喜憂交加。
喜的是，目前看來，腫物不是惡性。
憂的是，孩子畢竟失去了一側卵巢。
所幸，大自然為女性準備了一左一右兩個卵巢。
十二
顯而易見，手術本身並不複雜，是我內心比較複雜而已——不用說給小孩做手術，每次看見小孩進手術室，我就難受。
因為，我兒子一歲多的時候，就進了一回手術室。
那年大年三十的前一天，剛剛學會走路的兒子不小心摔了一跤，嘴扎到了路邊的水泥刺上，將上唇及部分上顎劈成兩半。
家人打車將兒子送來了醫院。他裂開的上唇還有血跡，但已經不哭了，一直低頭玩很小的那種彈力玩具車。
兒子被帶進了手術室，最初能聽見哭鬧，後來就聽不到了。
雖然我說縫好了就沒事了，即使有疤痕，將來留鬍子就沒有關係了等等，實際上，我很擔心。
會不會發生麻醉意外、心腦血管意外、術中出血、術後感染、傷口裂開……
在手術室門口等待的那一個小時，彷彿是一個世紀。既希望護士出來叫我，又害怕護士出來叫我......
兒子的傷口是美容縫合，癒合很好。
兒子長大了，說一點兒都記不得進手術室的事了，但我卻一直記得，以至於後來遇到類似場景，我的心就有些哆嗦——孩子多遭罪，父母多揪心啊！
而給小孩子做手術，更是萬萬不能失手。
如履薄冰，如臨深淵！
這，應該是我哆嗦的原因，的確也是年齡問題。
只不過，是小荷的年齡，不是我的年齡。
故事講完了，作為婦科腫瘤醫生，給有緣看見這篇小文的朋友幾點建議：
第一， 如果你家孩子是女孩，在青春期之前或者青春期出現腹痛、嘔吐，不要輕易認為是受涼或者吃東西不衛生，要第一時間去醫院就診。留給醫生手術復位卵巢並保留卵巢的時間，通常不超過24小時。
第二， 如果你或者你的親屬診斷有不大不小、直徑4、5釐米的卵巢囊腫，醫生認為暫時不需要手術，或者由於醫院床位緊張或自身工作學習原因，在等待手術，一旦發生劇烈腹痛，請儘快去醫院急診。
第三， 小女孩的婦科腫瘤建議不要找我診治，我的神經不夠大。北京協和醫院婦科腫瘤中心有青少年婦科腫瘤專家，醫院官網有介紹，名字我不便提供，因為我怕同事累吐血前揍我。
第四，順便說一句，同事們的水平比其實我強得多，只是他們靜水流深，不像我這樣喜歡寫出來分享而已。
最後，願孩子們都健健康康，沒有機會進入手術室，不要讓我這樣膽小的大叔哆嗦。
（寫於手術當日，整理完成於第五屆中國醫學人文大會。將文稿發給小荷父母審閱，得到回覆後釋出）
來源：譚先傑醫生
責編：田棟樑
校對：臧恆佳
製版：舒茜
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