目前推薦超重/肥胖患者三種膳食方式，分別是：限制能量平衡膳食模式（calorie restrict diet, CRD）、高蛋白膳食模式（high protein diet, HPD）和輕斷食模式（intermittent fasting）。
糖尿病合併超重/肥胖患者在血糖相對穩定且沒有嚴重併發症的情況下，這三種減重方式都是可以嘗試的，並沒有一個統一的標準。哪怕減重3%對延緩糖尿病發展都是有非常積極意義的。
下面我們看一下這三種減重膳食的具體內容吧！
限制能量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）
一、背景
CRD對於延長壽命、延遲衰老相關疾病的發生具有明確干預作用。
CRD目前主要有三種類型：（1）在目標攝入量基礎上按一定比例遞減（減少30％～50％）； （2）在目標攝入量基礎上每日減少500kcal左右；（3）每 日供能1000～1500 kcal。
二、證據
Huffman等對超重者進行了6個月CRD干預（能量攝入減少25％），發現與非CRD相比，CRD組的胰島素敏感性有明顯改善，並認為這是降低體重的原因。 Yoshimura等對內臟脂肪面積≥100cm2 的成人進行12周CRD（CRD目標：25 kcal/kg，基線能量攝入約為30kcal/kg）干預後，有效降低了體重、脂肪組織重量、 內臟脂肪面積以及動脈粥樣硬化的發生風險。
①脂肪：多項研究證實CRD的脂肪供能比例應與正常膳食（20％～30％）一致，過低或過高都會導致膳食模式的不平衡。在CRD中補充海魚或魚油製劑的研究均報道n-3多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，n-3 PUFA）對肥胖者動脈彈性、收縮壓、心率、血甘油三酯及炎症指標等均有明顯改善，可增強CRD的減重效果。
②蛋白質：由於CRD降低了攝入的總能量，必然導致產熱的宏量營養素攝入降低，應適當提高蛋白質供給量比例（1.2～1.5g/kg，或15％～20％），這樣就能在減 重過程中維持氮平衡，同時具有降低心血管疾病風險、增加骨礦物質含量等作用。不同來源蛋白質的減重效果可能不同，有研究發現大豆蛋白的減脂作用優於酪蛋白，且其 降低血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用也更明顯。
③碳水化合物：根據蛋白質、脂肪的攝入量來確定碳 水化合物的供給量（40％～55％）。過高或過低都將導致膳食模式不平衡。碳水化合物的來源應參照《中國居民膳食指南》，以澱粉類複雜碳水化合物為主，保證膳食纖維的攝入量25～30g/d。嚴格限制簡單糖（單糖、雙糖）食 物或飲料的攝入。
④微量營養素：肥胖與某些微量營養素的代謝異常相 關，尤其是鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D及葉酸的缺乏。肥胖和膳食減重也可引起骨量丟失。一項Meta分析顯 示肥胖群體患維生素D缺乏的風險比正常人群高35％，比超重人群高24％。在減重干預的同時補充維生素D和鈣可以增強減重效果。
CRD除能量攝入限制之外，也對營養均衡提出推薦。近年研究認為採用營養代餐方法能兼顧體重減輕和營養均衡。Wadden等對Look AHEAD研究（納入5145例肥胖合併糖尿病的患者）進行了後續分析，該後續分析考察了接受膳食支援和教育以及強化生活方式干預的減重情況。強化生活方式干預，在對患者進行均衡營養 模式教育的同時也給以營養代餐作為一種支援措施。總的來說，配合營養代餐的強化生活方式干預比單純的膳食支援和教育能更有效地降低患者的體重（強化生活方式幹 預組中37.7％的患者在干預第一年結束時達到了減重10％ 的目標，而膳食支援和教育組只有3.3％的患者達到此目標。
CRD應用推薦意見
高蛋白膳食模式
一、背景
高蛋白膳食中，蛋白質的供給量一般為佔供熱比的20％以上，或至少在1.5g/kg體重以上。
二、證據
研究表明，接受高蛋白膳食6個月的肥胖者比接受正常蛋白質飲食者體重下降更明顯，1年隨診後高蛋白膳食仍較對照組多降低了10％腹部脂肪。Noakes等證實，採用高蛋白膳食比高碳水化合物膳食的肥胖人群體重下降更多（6.4kg 比3.4kg，P=0.035）。當受試者每日允許能量攝入為20kcal/kg時，其蛋白質佔總能量的30％，碳水化合物佔45％，脂肪佔25％，同時補充維生素和鉀， 12周後體重明顯減輕（4.72±4.09）kg，BMI、腰圍和 腰臀比（WHR）也分別下降（1.87±1.57）kg/m2 、 （3.73±2.91）cm和（0.017±0.029）。Layman等將健康成年肥胖個體隨機分為高蛋白低碳水化合物組（PRO 組）和低蛋白高碳水化合物飲食組（CHO組），4個月後，兩組體重減少量雖無明顯差別，但是PRO組的機體脂肪（體脂）含量減少更明顯；相對於CHO組，PRO組對肥胖者血清中的甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇的改善 更明顯，並且依從性更高。
一項為期2年的實驗比較了高蛋白和高碳水化合物飲食在糖尿病超重者的減重效果，結果提示高蛋白膳食可能對存在糖尿病、心血管疾病和代 謝綜合徵風險的患者有幫助。113例中度肥胖患者經過4周的極低能量飲食的減重治療後，體重降低了5％～10％， 而隨後6個月採用高蛋白膳食（18％）及正常蛋白飲食 （15％）進行體重維持，結果顯示高蛋白膳食體重反彈率更低。
由於慢性腎病患者可能因高蛋白飲食而增加腎臟血流負荷，建議合併慢性腎病患者應慎重選擇高蛋白飲食。
高蛋白膳食推薦意見
輕斷食膳食模式
一、背景
輕斷食模式也稱間歇式斷食（intermittent fasting） 5:2模式，即1周內5d正常進食，其他2d（非連續）則攝取平常的1/4能量（女性約500kcal/d，男性600kcal/d）的飲食模式。
二、證據
20世紀80年代，Vertes等對519例門診患者進行斷食治療，78％的患者體重下降超過18.2kg，總體減重為每週1.5kg，女性平均每週減重1.3kg，男性每週減重2.1kg， 大多數均能接受該方案而無任何嚴重副作用。
一項基於16例肥胖患者的研究顯示，在隔日斷食法干預8周後，患者體重平均下降（5.6±1.0）kg，腰圍平均縮小4.0cm，體脂含量從原來的（45±2）％降到（42±2）％，收縮壓由 （124±5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）降到（116±3） mmHg，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯濃度 也分別下降（21±4）％、（25±10）％和（32±6）％， 而高密度脂蛋白膽固醇水平無變化。Johnson等的研究也發現，在隔日斷食法干預8周後，肥胖患者的BMI較基 線值下降8％，而低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降10％和40％。2013年發表的一項基於115例肥胖女性的研究顯示，干預3個月後，兩日斷食法的肥胖患者體重平 均下降4kg，而傳統能量限制的肥胖患者體重平均下降2.4kg，且前者胰島素抵抗改善更明顯。
2014年一項關於 2型糖尿病預防的Meta分析發現輕斷食可有效減重及預防 2型糖尿病，對超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度 脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等代謝標記物均有改善。
輕斷食膳食推薦意見
運動治療
一、背景
運動對減肥的影響取決於運動方式、強度、時間、頻率和總量。2013年美國關於成年人肥胖管理指南推薦，增加有氧運動（如快走）至每週150min以上（每天30min以上，每週的大多數天）；推薦更高水平的身體活動（每週200～300min），以維持體重下降及防止減重後的體重反彈（長期，1年以上）。
二、證據
（1）運動與成年人減肥一項納入35個隨機對照試驗的Meta分析發現，有氧運動對降低內臟脂肪有顯著效果（干預時間4周～2年，每 次運動20～75min），而漸進性抗阻運動和有氧結合抗阻運動均無顯著效果，建議有氧運動作為降低內臟脂肪的核心運動。另一項Meta分析納入了741例受試者，其BMI 在27.8～33.8kg/m2，運動干預時間為2.5～6.0個月，結果顯示有氧運動的減肥效果更明顯：抗阻運動對提高瘦體重更有效，與抗阻運動比較，有氧結合抗阻減肥效果更明顯。在一項單中心、平行隨機對照試驗中，比較了4種不同的運動量和運動強度，結果顯示與對照組相比，各運動組體重和腰圍均顯著減少，各組間差異無統計學意義。這項研究表明不同運動量和運動強度對腹型肥胖可能均具有 減肥效果。
（2）運動結合營養干預與減重一項納入了3521名受試者的Meta分析，干預時間12～72個月，營養干預方式為降低能量攝入，主要為低脂 （≤總能量的30％）、低飽和脂肪酸、增加水果蔬菜和膳 食纖維的攝入。運動干預主要是在監督下進行有氧運動和 抗阻訓練，強度為50％～85％最大心率。結果發現與單純飲食組或運動組相比，飲食結合運動的減重效果更加顯著，同時可以看到在改善人體測量指標方面，營養干預優於運動治療。Stephens等在2014年對60項Meta分析和23個系統性綜述進行了再評價，認為多種干預措施都可以幫助 受試者達到減重目標，但其中營養干預研究得出的結論較為一致，即對於減重效果最為明確。而運動干預研究在不同的作者所做的Meta分析中得出的結論則有較大差異。這種結果的異質性與研究者選定的結局評價指標、研究設計存在很大關聯。
（3）運動治療與兒童減肥一篇納入了2項Meta分析的系統性綜述，均顯示體脂 率有顯著性降低。而其他肥胖指標（BMI、體重、中心性 肥胖）則沒有顯著性差異。一篇納入40項研究的系統性綜述和Meta分析，評價了抗阻訓練對肥胖兒童力量、體成分等的影響，顯示抗阻運動對體成分有極小影響，且亞組分析顯示運動量越大、年齡越小、隨機對照設計產生更顯著效果。一項納入15個隨機對照試驗的系統性綜述和Meta分析，比較僅飲食干預與飲食結合運動或僅運動干預對超重兒童減重和降低代謝風險的效果，結果顯示，短期干預中 僅飲食和飲食結合運動均產生了減重和代謝指標改善的效果，而長期干預顯示飲食結合運動干預可以顯著改善高密度脂蛋白膽固醇和空腹血糖、空腹胰島素水平。
運動治療推薦意見
減重治療後的維持
一、背景
治療後減重的維持非常重要。機體存在多種機制調控能量平衡以維持自身體重相對穩定，通常減重計劃結束後一年，大部分人會恢復已減掉體重（復重）的 30％～35％，4年內基本恢復到減重前水平。發表於新英格蘭醫學雜誌和美國醫學會雜誌的2項隨機對照試驗表明，適當的干預措施可在一定程度上延長減重後體重的維持時間。世界胃腸病學會對肥胖管理制定的全球指南 （WGO）強調，為了維持減重效果，醫務人員和營養醫師應向患者提供面對面或電話隨訪的減重維持計劃，保持與患者的規律接觸（每月或更加頻繁），幫助其進行高強度體力活動（如200～300min/周），規律監測體重變化 （如每週或更加頻繁），並保持低能量飲食（維持更低體重所必需）。
二、證據
英國國家衛生與臨床最佳化研究所（NICE）指南認為肥胖管理包括節食、運動、行為改變，且需要長期隨訪並推薦低脂、高纖維飲食，增加體力活動，避免久坐，規律 監測體重和腰圍變化。
（1）飲食控制和體育鍛煉一篇納入了從1984年至2007年間42項隨機對照試驗的系統性綜述認為，生活方式和行為干預措施[包括飲食控制和（或）代餐、體育鍛煉、保持減重小組間人員交流等]配合一定的藥物治療，對減少減重後復重有效。Dombrowski等對非手術干預成人肥胖者減重後的長期維 持進行了系統回顧和Meta分析，包含45項研究的7788例患者，結果顯示包括食物攝取和體力活動在內的行為干預可 以使患者較對照組復重減少1.56kg。
（2）心理因素 減重所引起的能量負平衡和能量儲備的降低會促使關 鍵中樞和外周調節因素髮生改變，從而導致減重者食慾的增加和能量消耗的減少，而導致減重成功後的復重。這種 調節作用不會在新的體重穩態形成後消退，這會促使減重 成功者在心理和身體誘因的驅動下恢復減掉的體重。
（3）網路干預 隨著網際網路時代對健康產生的深遠影響，越來越多的研究表明網路干預對維持減重（尤其在2年以內）有效。2項設計良好的大樣本隨機對照試驗結果均顯示，在短期隨訪（24個月內） 利用相互幫扶技術干預組的體重回升明顯低於自我控制組。一個納入5項研究的Meta分析發現，網路干預與面對面干預效果相同，高網站利用率與減重維持正相關。
減重治療後的維持推薦意見
——來源《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識（2016年版）》
