【基本資訊】男，４５歲
【疾病型別】高血壓並腎功能不全
【治療方案】中西醫結合
【治療週期】１個月餘
【治療效果】隨訪２年未復發
首診
治療１個月後複查
一、 初識患者
201９年６月一個下午，在我院慢病門診，進來一對中年男女，問：“大夫，外地的醫保能不能異地辦理門診慢性病？聽說就診買藥、檢查有一定補助”。我問：“哪裡的醫保，要申報啥病？”病人說：“高血壓、腎病，外地的醫保，跨地區”。我簡要給他說一下門診慢病申報的政策。追問病史得知這個中年男人既往３年前偶然體檢發現血壓略高，高時範圍基本在１５０－１６０/９０－１００ｍｍＨｇ，偶爾服硝苯地平片，未監測血壓，也未每天按時用藥。今日早上因突發腹痛、腹脹、噁心欲吐、腰痛就診於我院急診科。檢查後排除急性腸梗阻和胰腺炎後，建議住院治療；因醫保在老家，辦轉診較難，住院花錢多，拒絕住院；得知我是中醫，我建議可服中藥調理，願意治療一試。
二、治療過程
患者檢查結果如上，門診測血壓１４６/９０ｍｍＨｇ。症狀：腹痛、腹脹、噁心欲吐、大便幹、２日未解，心煩、失眠、頭暈頭脹，食慾差，小便黃，舌紅苔白厚膩，脈弦略滑。經急診處理後腹脹疼好轉，仍有腰疼（常在家附近按摩）。中醫考慮關格病（脾腎不足兼溼熱證）。治療以控制血壓、清熱健脾、補腎利溼為主，採用中西藥配合健康生活方式。
患者既往除發現血壓略高外，否認其他病史；曾有吸菸史２０年餘，已戒１年；嗜飲酒，每天平均飲啤酒１－２瓶或／和白酒３－５兩（不等）。
２０１９年６月１２日首診予纈沙坦氫氯噻嗪１片／天控血壓；中醫考慮寒溼、溼熱雍滯，給予尿毒清顆粒１袋／次，每天三次，服１５天；湯劑用《傷寒論》的經方黃芪桂枝五物湯合五苓散加減：黃芪、黨參、白朮、桂枝、茯苓、澤瀉、益母草、澤蘭、杜仲、牛膝、桑寄生、狗脊、酒大黃、炙甘草、生薑、大棗，７付，水煎早晚溫服。７天后微信隨訪，得知他自覺上述症狀有減輕，囑原方再服７天。
６月２２日複診，腹痛、噁心緩解，食慾好轉，睡眠見好，大小便正常，舌紅苔白略膩，脈弦。舌苔厚膩較前減輕，仍有胸腹腰部脹悶不適，考慮溼熱已減輕，但有氣機失調。本次予經典方黃芪桂枝五物湯合柴胡桂枝幹薑湯、補中益氣湯以補氣健脾、疏肝理氣、調氣祛溼，組成：黃芪、黨參、白朮、桂枝、白芍、柴胡、升麻、桔梗、茯苓、乾薑、當歸、陳皮、半夏、薄荷、枳殼、炙甘草，７付，水煎溫服。７月６號複診，患者說跟上次一樣，覺得吃了這７天湯藥感覺總體很好，就原發再吃了７天。
７月１３號第三次就診，患者腹腰脹均緩解，睡眠滿意，大便不順暢，小便正常，舌略紅苔白根稍膩，脈弦。抽血複查結果如上所示，除尿酸略高外，腎功能、血尿常規已基本正常。夏季天氣溼熱，患者又屬於溼熱體質（面板油膩，大便不順暢，舌苔厚膩，１年多後得了泌尿繫結石做了微創取石手術），本次藥方以健脾清熱利溼為主，方選黃芪當歸建中湯合四妙散、豬苓湯善後，藥物組成：黃芪、當歸、桂枝、白芍、白朮、黨參、茯苓、黃柏、蒼朮、薏苡仁、牛膝、澤瀉、滑石、甘草（因阿膠、豬苓較貴，患者經濟有限並門診自費，去掉不用）。
三、患者治療中的注意事項
1、平時注意除了白天干體力活之外，適當休閒戶外活動，以增強機體免疫力。
2、有輕度腹型肥胖，２次複查都有尿酸高，飲食注意減少葷食、豆製品、海鮮等，多吃蔬菜水果。
３、不要被動吸菸，最近禁酒，痊癒後儘量少飲酒，每次限制啤酒１瓶或白酒１兩；平時清淡飲食（限鹽）、慎食辛辣、油膩等食物。
４、遵守醫生的治療方案，定時複查，不適隨診。
四、治療效果
病人服湯藥近２周後２０１９年６月底複診，腹痛、噁心緩解，仍有腹脹、腰痠，食慾、睡眠均好轉，大小便正常。７月１３號複診，患者腹腰脹悶均緩解，睡眠滿意，大便不暢，小便正常，舌略紅苔白根稍膩，較前變薄。綜合治療１個月餘，結合臨床檢查腎功能不全基本臨床痊癒。隨訪２年血壓基本在１２０－１３５／６０－８８ｍｍＨｇ，腎功能均正常；家屬微信告訴我，病人於２０２０年１０月因尿路結石在某地三級醫院行微創手術，術後恢復良好。
五、醫生感悟
1、既病防變：診斷是關鍵，很多病人有腹脹、噁心嘔吐等消化道表現，可能是腎功能不全引起的，此患者沒有明顯浮腫的表現；排除急腹症（腸梗阻、胰腺炎、膽結石或膽囊炎等）、心肌梗死等後，診斷明確、治療及時。
2、病後防復：及時和患者溝通，做好宣教，把病情和診治過程溝通好，瞭解疾病的來龍去脈，去除危險因素，以預防復發。
3、遵從醫囑：規範治療，患者血壓控制穩定後又自己換成便宜的降壓藥（家屬說有時常漏服，血壓基本控制在１４０／９０ｍｍＨｇ以下），定期複查，以免血壓不穩而影響心腦腎等靶器官。
4、生活方式：生活作息規律，清淡飲食；目前中青年人生活作息不規律、飲食不健康、休閒運動不足等會引起許多慢性病，值得引起大家足夠重視。
５、患者能遵醫囑按時治療，定期複查，並嚴格管住嘴、邁開腿，戒菸限酒等，這才是他腎功能不全痊癒的關鍵，自律性好，預後效果才會理想。
６、對於經濟條件差的打工人，以便宜的中藥（１個月湯藥才５、６百元左右）去控制和防治，真正體驗中醫藥的簡、便、廉、驗。
