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專家教你合理用藥！
在兒科疾病中，病毒感染很常見，普通感冒、流感、腹瀉、手足口病等病的病原體都可能是病毒，病毒性肺炎在兒童肺炎中也佔有不小的比例。然而，我國目前有效的、能作用於兒童的抗病毒藥物並不多，而且還存在諸多使用不規範的問題。
日前，在中國醫學會第二十六次全國兒科學術大會上，來自華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院兒科的舒賽男教授就兒童抗病毒藥物的合理使用進行了精彩講解，快來一起學習一下吧！
兒科醫生該重點關注哪些病毒？
病毒作為寄生於人體的微小病原體，危害人們的生命健康，瞭解病毒，可以讓我們更好地去攻克它或者利用它。
那麼兒科醫生在臨床上該重點關注哪些呢？
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腺病毒可以說是兒科醫生最熟悉的了，很多兒科醫生都被重症腺病毒肺炎所困擾；
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杯狀病毒科裡的諾如病毒，隨著輪狀病毒疫苗接種的逐漸的開展，諾如病毒可能會逐漸替代輪狀病毒，成為頭號病原；
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冠狀病毒科，現在大家也都不陌生了。全球都在面對新型冠狀病毒肺炎、之前的SARS病毒都屬於冠狀病毒科，危害巨大；
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絲狀病毒科、皰疹病毒科、正黏病毒科的流感病毒以及副黏液病毒科裡的麻疹病毒、腮腺炎病毒和副流感病毒等也是兒科醫生需要關注的；
- 輪狀病毒、風疹病毒、微小病毒B19、博卡病毒（呼吸道病毒）、腸道病毒等也同樣會引起非常大的危害，需要注意。
下面介紹幾個常見的抗病毒藥物，在臨床應該怎麼用。
01 利巴韋林
利巴韋林在過去是兒科醫生很常用的一類抗病毒藥物，它是一種鳥嘌呤核苷酸類似物，代謝產物的主要作用是干擾病毒mRNA的加帽和延伸。
主要作用：廣譜的抗病毒藥，對RNA病毒和DNA病毒都有效，包括粘液病毒、副粘液病毒、布尼亞病毒、皰疹病毒、腺病毒等。其中，對RNA病毒更有效。
給藥途徑：口服、靜脈注射、霧化吸入（國內主要是口服和靜脈注射）。
治療方向：
- 美國FDA批准將利巴韋林用於呼吸道合胞病毒（RSV）的感染，與干擾素合用治療丙型肝炎病毒感染；
- 拉沙熱（拉沙病毒）、流行性出血熱（漢坦病毒）及其它出血熱：治療及預防作用；
- 腺病毒肺炎：早期應用可能有縮短病程、減輕症狀的作用；
- 早期手足口病：使用利巴韋林靜脈滴注有一定療效；
- 新型布尼亞病毒：利巴韋林對有一定抑制作用，臨床上可用於發熱伴血小板減少綜合徵患者。
不良反應：
- 貧血：口服、靜脈給予利巴韋林會導致計量相關的可逆性貧血（低劑量貧血因血管外溶血引起，高劑量貧血因骨髓抑制引起）。
- 致畸性：育齡婦女有潛在的致畸性；但在靈長類動物的實驗模型當中，劑量高達120mg/kg時，未觀察到對胎兒的不良後果。
- 其他不良反應：1986-1988年，127,000名嬰兒使用利巴韋林，具有良好的整體安全性；報告的副作用包括噁心、頭痛、罕見的支氣管痙攣惡化；皮疹、結膜炎與利巴韋林的使用有關係，但一般在停藥後幾小時就會消退。
因此，舒賽男教授指出，臨床醫生應該要根據具體病情來判斷該不該用利巴韋林。
02 更昔洛韋
更昔洛韋也是兒科醫生常用的一種抗病毒藥，它是一種核苷類似物，主要透過體內磷酸化後形成的三磷酸更昔洛韋去幹擾病毒的DNA聚合酶。
治療方向：
- 鉅細胞病毒感染。
- 免疫抑制（免疫低下）患者中發生危及生命和影響視力的CMV感染。
- 25%的更昔洛韋受者會在治療開始後9個月產生耐藥性，此時可以與其他藥物（如膦甲酸）聯合治療。
- 兒童嚴重的CMV相關疾病，包括有CMV肝炎、CMV肺炎以及CMV腦炎等。
新進展：
更昔洛韋已被評估用於先天性CMV感染的新生兒、嬰兒的治療。試驗表明，更昔洛韋治療（靜脈注射6小時每劑量6mg/kg，持續六週）可以保護嬰兒免於聽力惡化，可改善神經系統結局。
毒副作用：
- 骨髓抑制：兩週內40%接受治療的患者發生中性粒細胞減少症，20%接受治療的患者發生血小板減少症，2%接受治療的患者發生貧血（但停止用藥後都可逆）。
注：粒細胞集落刺激因子可用於預防或治療中性粒細胞減少症。
03 纈更昔洛韋
纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物，口服使用能夠達到和更昔洛韋類似的抗病毒作用，但纈更昔洛韋的毒副作用卻較更昔洛韋輕。
口服纈更昔洛韋16mg/kg相當於6mg/kg靜脈注射更昔洛韋。
治療方向：
- 先天性鉅細胞病毒感染、有症狀的孩子，在抗病毒治療的後期使用纈更昔洛韋作為長期治療。
- 有症狀的先天性CMV疾病的嬰兒，可改善其聽力和神經發育結局。
毒副作用：
- 腹瀉、噁心、中性粒細胞減少、貧血和頭痛。與靜脈給予更昔洛韋相比，口服纈更昔洛韋治療時中性粒細胞減少症相對少見。
04 阿昔洛韋/伐昔洛韋/噴昔洛韋
這三種藥可以歸為一類藥，因為它們的作用機制最後其實都類似於阿昔洛韋。
阿昔洛韋被病毒編碼的胸苷激酶（TK）單磷酸化（假如作用的病毒沒有TK，阿昔洛韋的抗病毒效果會大打折扣），再經宿主細胞酶催化完成二磷酸化、三磷酸化，三磷酸阿昔洛韋透過抑制病毒的DNA聚合酶來阻止病毒DNA合成。
治療方向：
- 對有胸苷激酶編碼的單純皰疹病毒（HSV）、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）的抗病毒效果較好。
- EB病毒（EBV）DNA易受三磷酸阿昔洛韋控制，所以儘管EBV僅具有較小的TK活性，它對阿昔洛韋有中等敏感性。
05 阿糖腺苷
阿糖腺苷是嘌呤核苷酸的衍生物，在臨床上，尤其是基層單位用的比較多。阿糖腺苷的三磷酸衍生物是病毒DNA聚合酶的競爭抑制劑，透過阻斷病毒DNA的合成來發揮抗病毒作用。
單純皰疹病毒和水痘——帶狀皰疹病毒對其最敏感。
但由於阿糖腺苷毒性比較大，且毒性的大小與劑量呈正相關，所以不推薦廣泛使用，目前阿糖腺苷一般被新增在區域性使用的藥物中，比如3%阿糖腺苷的眼膏。
圖1 皰疹病毒抗病毒藥物的選擇
06 奧司他韋/帕拉米韋/扎那米韋
這三種藥物，作用機制為：透過抑制流感病毒的神經氨酸酶，來干擾子代病毒的解聚和釋放。
目前，我國只有口服奧斯他韋和靜脈給予帕拉米韋。
奧斯卡維是臨床上常用抗流感藥物，它的副作用相對來說很少見（噁心、嘔吐、失眠、暈眩等），孩子的耐受性都非常好。
對於帕拉米韋，中國衛健委推薦的劑量為：
- 成人 300-600mg；
- 小於30天新生兒 6mg/kg；
- 91天-17歲兒童 10mg/kg。
靜脈滴注，每日一次，1-5天，重症病例可適當延長療程。
治療方向：
- 帕拉米韋常見的不良反應包括消化道的症狀、頭暈、頭痛等。
舒賽男教授建議，如果是不需要打針的普通的流感病例，用奧司他韋就足夠了，不需要進行過多的注射治療。
07 金剛烷胺/金剛乙胺
金剛烷胺、金剛乙胺為離子通道M2阻滯劑。
治療方向：
- 僅對甲型流感病毒有效，但目前有監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，且在兒童和老年的這種患者中，沒有證據表明金剛烷胺和金剛乙胺有預防治療或縮短病程的效果。
不良反應：
- 直立性低血壓、暈厥、幻覺等，嚴重不良反應包括精神抑制性惡性綜合徵、精神病和自殺意念等。
因此，舒賽男教授認為，目前臨床上已有更好、更有效的抗流感病毒藥物（如奧斯他韋等），除非必要情況，其餘不需要使用金剛烷胺和金剛乙胺。
08 巴洛沙韋
巴洛沙韋是今年才進入中國市場的新藥，它是直接就是作用於宿主mRNA 5’端的CAP結構，從而抑制流感病毒自身mRNA的轉錄，是一類強效的抗甲型和乙型流感病毒的藥物。
巴洛沙韋最大的好處就是整個療程只需要用一次藥。
用法：
- ＞12歲：40mg或80mg，Qd×1d；
- ＜12歲：10mg，20mg或40mg；
- 依據體重決定用量。
不良反應相對較少，在受試者中僅報道過兩例嚴重的不良事件（嵌頓性腹股溝疝和無菌性腦膜炎）。
09 干擾素/聚乙二醇干擾素
干擾素是感染科醫生治療病毒性肝炎最常用的藥物。
給藥途徑：肌肉注射、皮下注射、霧化、區域性外用。
治療方向：
- 國外主要用於乙肝、丙肝的治療；
- 我國把它拓展到了一些呼吸道的疾病的治療，包括：毛細支氣管炎、病毒性肺炎、皰疹性咽喉炎、手足口病、EB病毒相關疾病（IM、CAEBV、EBV-HLH）、CHB、HCV；
- 然而，對於呼吸道的疾病治療，我國目前是缺乏相應劑型的，比如在霧化治療上，我國缺少霧化的藥物。
所以，舒賽男教授提醒大家，一定要慎重選擇用於霧化治療的干擾素，尤其要注意干擾素的輔料成分有無羥乙基澱粉，因為羥乙基澱粉沉積在肺是無法降解的，兒科臨床用藥一定要考慮藥物使用對孩子未來的健康的影響！
不良反應：
初次接受干擾素注射的孩子，可能會出現如下不良反應：
圖2 注射干擾素可能發生的不良反應
干擾素在皮下注射時，就能產生類似流感的不良反應，試想一下，這個藥物吸到氣道里面，會如何？
舒賽男教授坦言道：“干擾素相對來說副作用比較多，所以我是基本不用幹擾素去做霧化的。還有，妊娠期是不用能這個藥的，甚至，我建議在妊娠之前用了干擾素的患者，要隔較長一段時間之後才能進行備孕計劃。”
09 拉米夫定/阿德福韋/恩替卡韋
拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋也被用於治療乙肝，對於不同的年齡階段會有不同的藥物選擇（圖9）。
圖3 抗乙肝藥物的應用
不良反應：
- 粒細胞減少症、貧血、腎臟損害、頭暈、頭痛等。
總 結
病毒的感染是有具有自限性的，且很多病毒並沒有特效藥物。
舒賽男教授強調，對於有特效藥物的病毒，例如流感病毒，要積極用藥，只要考慮是流感樣病例，就要在最快時間內把奧司他韋用上去！對於很多沒有特效藥物的病毒，不要牽強用藥，而是要根據自己所學的系統的知識、所掌握的病人的具體病情，在合適的時機選擇合適的藥物（包括藥物的劑量和給藥途徑）進行治療。
本文來源：醫學界兒科頻道
本文作者：咔咔
責任編輯：CiCi
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