《中國血糖監測臨床應用指南（2021年版）》釋出！CGM更新引關注

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近日，中華醫學會糖尿病學分會（CDS）制定的《中國血糖監測臨床應用指南（2021年版）》（以下簡稱“2021版指南”）正式發表於《中華糖尿病雜誌》

^[1]。

近年來，血糖監測的方法不斷向便捷、準確、微創及無創的方向發展，國內外在血糖監測領域尤其是持續葡萄糖監測（CGM）的臨床研究成果日益增多。2021版指南是在上一版（2015版）指南基礎上結合新技術、新證據修訂和更新而來，對臨床各種常用血糖監測方法新增推薦要點，使讀者一目瞭然；其中，CGM章節內容更新備受關注。

一、血糖監測是糖尿病管理的重要內容，快速瞭解各種血糖監測方法推薦要點及特點

2021版指南指出，血糖監測是糖尿病管理的重要內容，血糖監測結果可以反映出糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，用於制定合理的降糖方案，評價降糖治療效果，指導調整治療方案^[1]。

2021版指南分章節介紹了臨床常用的5種血糖監測方法，不同於舊版指南的是，其在每一章節起始處均列出了要點提示，並標註了證據級別（分為A、B、C）。證據級別A為證據基於多項隨機對照試驗或Meta分析；證據級別B為證據基於單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗；證據級別C僅為專家共識意見和（或）基於小規模研究、回顧性研究和註冊研究結果^[1]。

01 毛細血管血糖監測

毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測（SMBG）及在醫院內進行的即時檢測（POCT），是血糖監測的基本形式。

要點提示

SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需行SMBG。（A）

應根據糖尿病患者的病情和治療的實際需求制定個體化毛細血管血糖監測方案。（B）

毛細血管血糖監測的侷限性主要來自血糖儀檢測技術和採血部位的限制，包括對採血部位區域性迴圈差的患者不適用、針刺採血造成疼痛等。2021版指南新增了對無創葡萄糖監測技術如近紅外、紅外、拉曼等光譜技術的介紹，但同時也指出目前僅少數儀器獲得上市許可，且其準確度及與血糖數值變化的延遲性是臨床應用面臨的最大挑戰。

02 糖化血紅蛋白（HbA_1c）

HbA_1c可反映過去2~3個月的平均血糖水平，是目前評估糖尿病患者長期血糖控制狀況的公認標準。其主要侷限性為檢測結果對調整治療後的評估存在“延遲效應”，不能精確反映低血糖風險，也不能反映血糖波動特徵。

要點提示

糖尿病患者在HbA_1c未達標前應每3個月檢測1次，達標後可以6個月檢測1次。（B）

HbA_1c可以作為糖尿病的補充診斷標準。（B）

03 糖化白蛋白（GA）

GA可反映患者近2~3周內的平均血糖水平，是評價患者短期血糖控制情況的良好指標；但其檢測準確度受合併某些影響白蛋白更新速度疾病（如腎病綜合徵、肝硬化等）的影響，且不能精確反映血糖波動特徵。

要點提示

GA反映短期內血糖變化較HbA_1c敏感，是評價患者短期血糖控制情況的適用指標。（B）

04 1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）

血清1,5-AG可準確而迅速地反映1~2周內的血糖控制情況，尤其對餐後血糖波動的監測具有明顯優勢。但1,5-AG在糖尿病篩查、監測中的證據尚不充分。

要點提示

血清1,5-脫水葡萄糖醇可以作為輔助的血糖監測指標。（B）

05 持續葡萄糖監測（CGM）

近年來，CGM的發展日新月異，特別是新型CGM系統的出現使得CGM的優勢為越來越多的醫患所瞭解和接受，具有良好的臨床應用前景。

要點提示

CGM可以發現不易被傳統監測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖。（A）

葡萄糖在目標範圍內時間（TIR）是評價糖尿病患者血糖控制水平的新指標。（B）

下面就對2021版指南關於CGM章節的更新內容進行詳細解讀。

二、在CGM章節，2021版指南納入新技術/新指標，明確CGM分類、臨床優勢及應用

CGM是近年來進展最快、成果最多的血糖監測技術，因而2021版指南對CGM章節進行了大幅度的內容更新。

明確CGM系統三大分類，

掃描式CGM被正式納入

2021版指南指出，CGM系統根據其技術及使用特點，可分為回顧性CGM、實時CGM和掃描式CGM。其中，掃描式CGM是較上版指南新增的一大分類。

回顧性CGM

又稱盲式CGM，需在監測結束後下載相關資料方可進行分析，這一特點避免了監測期間醫患對血糖進行過多幹預，能較客觀反映日常血糖情況，因此回顧式CGM是開展CGM相關臨床研究的重要手段^[1]。

實時CGM

特別適用於血糖波動大、低血糖風險高者，尤其是反覆夜間低血糖、無感知性低血糖的患者。目前臨床獲益證據主要限於使用胰島素治療的糖尿病患者，尚無證據支援實時CGM對單純生活方式干預或口服降糖藥物治療的糖尿病患者具有改善血糖控制作用^[1]。

掃描式CGM

掃描式葡萄糖監測可以連續14天監測，無需指血校正，免去了頻繁採血的痛苦，有助於提高患者血糖監測的依從性^[1]。

除1型糖尿病（T1DM）外，目前已有大量研究證實掃描式CGM可為廣泛2型糖尿病（T2DM）患者帶來多重獲益，包括顯著降低HbA_1c、降低糖尿病急性併發症/住院率、減少低血糖風險以及提高治療滿意度等^[2-7]。一項RCT研究納入101例使用每日多次胰島素注射的T2DM患者，結果顯示，應用掃描式CGM監測10周患者HbA_1c降低0.82%，顯著優於常規對照組（0.33%，P=0.005），同時治療滿意度更高^[2]。兩項大規模真實世界研究一致證實，接受口服藥物或GLP-1類藥物治療的T2DM患者，應用掃描式CGM 6個月後HbA_1c平均降幅度達0.9%~1.56%，且基線HbA_1c水平高者獲益更明顯^[3,4]。一項多國多中心RCT研究納入接受胰島素治療的224例T2DM患者，結果證實，6個月時掃描式CGM組患者低血糖（<3.9 mmol/L）時間較SMGB組減少43%（P=0.0006）^[6]；患者繼續應用掃描式CGM至12個月時，低血糖（<3.9 mmol/L）時間較基線降低50%（P=0.0002），夜間低血糖減少52%（P=0.0002）^[7]。

詳細指導CGM臨床應用，

新引入血糖監測新指標TIR

2021版指南對CGM的臨床應用進行了詳細闡述，包括患者教育與培訓、對動態葡萄糖圖譜（AGP）的解讀、以及CGM標準化報告核心引數等。其中，特別對血糖監測新指標TIR進行了介紹。TIR指24 h內葡萄糖在目標範圍內（成人非妊娠狀態通常為3.9~10.0 mmol/L）的時間（用min表示）或其所佔的百分比（%）。目前推薦大多數T1DM/T2DM患者的TIR控制目標為>70%，同時應強調控制目標的個體化（表1）^[1]。

表1. 成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者TIR、TBR及TAR推薦控制目標值

三、結語