每經記者：陳星 林姿辰
醫保局談判代表“靈魂砍價”頻上熱搜，一針70萬元的孤兒藥價格一降再降。
不少人在2021年底，對醫保局派出的“砍價高手”張勁妮和那款曾是“天價藥”的諾西那生鈉注射液印象頗深。其實，2021年底的醫保目錄談判，納入了7種罕見病藥物。針對我國已註冊的87種罕見病適應症藥物，國家醫保目錄覆蓋範圍已超過60%。
值得注意的是，諾西那生鈉注射液與阿加糖酶α注射用濃溶液的納入更是實現了高值罕見病藥物的零突破。
今年1月1日，新版醫保目錄正式實施。用於治療脊髓性肌萎縮症（SMA）的諾西那生鈉注射液每針從近70萬元降至3萬餘元。僅1月1日當天，就有20餘名SMA患者注射了諾西那生鈉注射液。
但不可忽視的是，高值罕見病藥物以地板價納入國家醫保目錄，有商業個案的因素。不少業內人士對《每日經濟新聞》記者表示，諾西那生鈉注射液的案例不具備可複製性，國家醫保目錄無法為所有高值罕見病藥物託底。
罕見病藥物為何難降價？這背後囊括了受眾市場小、研發難度大等多重因素。另外，在國內市場，罕見病藥物供給仍以國外藥企為主，這也令罕見病藥物降價顯得更加被動。
SMA患兒家庭收到的新年禮物
2022年的跨年夜，嶽嶽一家是在醫院裡度過的。
這個SMA患兒家庭，早已迫不及待地預約了新年首日的諾西那生鈉注射液。2022年1月1日，是2021年版國家醫保藥品目錄開始實施的日子。諾西那生鈉注射液單針價格從70萬元降至3萬多元，稱得上是給他們最好的新年禮物。
據美兒SMA關愛中心的資料，僅今年1月1日，已經有11省20多名SMA患者用上了諾西那生鈉注射液。
SMA又稱脊髓性肌萎縮症，是一組會導致肌肉無力和萎縮的運動神經元病，屬常染色體隱性遺傳病，根據患者起病年齡和臨床病程，將SMA由重到輕分為4型。隨著病情的進展，肌無力可進一步導致骨骼系統、呼吸系統、消化系統及其他系統異常，其中呼吸衰竭是最常見的死亡原因。在新生兒中，SMA發病率為六千分之一至一萬分之一，常規人群中，約每40人~50人就有1個是SMA致病基因攜帶者。
17個月大時，嶽嶽確診SMA，但在那個時候，國內還沒有治療SMA的藥物，全家人陷入了無助和迷惘，他們不知道孩子能支撐到什麼時候。之後的8年裡，嶽嶽的家人每天24小時陪在他身邊，飽含痛苦和擔憂。
直到2016年底，諾西那生鈉注射液在美國率先獲批，並於2019年在中國上市，這讓全家人看到希望的曙光。
嶽嶽媽媽回憶道，在無藥可用的日子裡，大人們每天“排班”帶嶽嶽到康復中心做康復按摩，儘可能讓孩子舒服點，減緩漸進性退化的過程。在他們眼中，諾西那生鈉注射液問世，從無藥可治到有藥可醫，已經是莫大的驚喜。
諾西那生鈉注射液 圖片來源：受訪者供圖
但70萬元一針的天價藥，讓嶽嶽家倍感吃力，可不用這個藥，嶽嶽的情況只能一年比一年差。於是一家人咬咬牙賣了房子，三代人擠在50平方米的房子裡，為了給孩子換來更多希望。在家人的努力下，嶽嶽用上了近70萬元一針的諾西那生鈉注射液，可就算在參與慈善用藥計劃後，其每年藥費仍高達140萬元。
2021年是嶽嶽全面斷藥的一年。疫情影響到嶽嶽爸爸的收入，入不敷出的家庭已無力承擔孩子的藥費。也就在這一年，嶽嶽成為了一名小學生，但他上課時需要家長全程陪同。開啟書本，使用鉛筆寫字……這些同齡人輕而易舉能做到的事情，對於嶽嶽來說都是奢望。
儘管藥物價格高昂，但嶽嶽媽媽表示理解。“罕見病是小機率問題，研發時間長，需要的資金多，專業研究人員的積極性沒有那麼高。再把經營和推廣各種成本加上去，費用不可能不高。”嶽嶽媽媽表示，但她內心還是希望政策能夠給予他們這樣的罕見病家庭更多支援。
國家醫保目錄是最託底的一項選擇。目前，國內獲批上市的SMA治療藥物為渤健公司的鞘內注射藥物Spinraza（諾西那生鈉注射液）以及羅氏製藥的口服小分子藥物Evrysdi（利司撲蘭口服溶液用散）。早在2020年，國家醫保局就將諾西那生鈉納入談判日程，但由於價格問題未能談成。2021年，渤健的談判代表終於出現在談判現場，但前一年企業談判缺席讓給嶽嶽媽媽不敢把結果想得太美好。
圖片來源：CCTV新聞截圖
但最終她收穫了驚喜。一段網上廣泛傳播的影片顯示，國家醫保局談判代表張勁妮在現場直言，“每一個小群體都不應該被放棄”。經過八輪談判，諾西那生鈉注射液最終以低於3.3萬元每針的價格被成功納入醫保目錄。按照諾西那生鈉首年注射6次的情況估計，降價後患者首年治療費用將降至20萬元左右。再以70%~80%的報銷額度計算，患者只需自付4萬元~6萬元。此後，患者每年只需注射3次，則每年的治療費用進一步減至10萬元左右（醫保報銷前）。
結果公佈那天，病友群裡特別熱鬧，幾個新近確診的病患家庭更是狂喜。嶽嶽媽媽也打心底裡高興，得知訊息的當天中午，她第一時間發了一條朋友圈——“感謝所有努力的人”。
嶽嶽順利接受治療 圖片來源：受訪者供圖
諾西那生鈉大幅降價入保難被複制？
雖然諾西那生鈉注射液的大幅降價入保讓許多罕見病患者看到了希望。但一位業內人士坦言，諾西那生鈉注射液降價是“（價格）意料之外，（入保）情理之中”。
公開資料顯示，2016年12月，諾西那生鈉注射液在美國獲批，隨後五年，諾華的一次性給藥基因藥物Zolgensma以及羅氏製藥的口服小分子藥利司撲蘭口服溶液用散先後跟上，全球SMA患者共有三種療法可以選擇。其中，上市最早的諾西那生鈉注射液在全球市場佔據的份額較大。
“諾西那生鈉不是新藥，它在全球市場已經基本盈利，中國SMA兒童人數較多，藥物市場很大。渤健面對醫保談判的降價幅度，其實是在回答要不要搶佔中國市場的問題。”前述業內人士分析稱，罕見病藥物進入醫保目錄，本質上是在既定的醫保談判框架下，由於企業降價達成的個案突破，而渤健是在戰略選擇中投了中國一票。
某三甲醫院神經內科主任醫師也告訴記者，去年6月，羅氏製藥利司撲蘭口服溶液用散在中國獲批上市，也給渤健此次大幅降價入保帶來巨大的推動力。
“諾西那生鈉需要進行腰椎穿刺，這樣的給藥方式對需要終身用藥的患者來說是很痛苦的；而利司撲蘭是口服小分子藥物，依從性更佳。在價格方面，利司撲蘭在中國的定價是60mg/瓶零售價6.3萬元，贈藥後年費用約合65萬元，與入保前的諾西那生鈉價格相當，諾西那生鈉依從性又不如利司撲蘭，選擇降價獲取競爭優勢在所難免”。該醫師分析稱。
在此次談判中，與諾西那生鈉注射液類似的還有武田製藥的阿加糖酶α注射用濃溶液。這款高值罕見病藥物也在去年底被成功納入國家醫保目錄。而在此之前，這款藥物已經在歐美市場上市20餘年，在全球市場實現收益，此次以低價進入國內醫保目錄也有產業競爭的因素。
近年來，國家醫保目錄納入的罕見病藥物數量逐年增多。據北京病痛挑戰公益基金會統計，2021年國家醫保目錄談判後，有28種罕見病的58種藥物已經納入國家醫保目錄。基於《第一批罕見病目錄》統計的我國已註冊的87種罕見病適應症藥物，醫保目錄覆蓋範圍已超過60%。而2021年的醫保目錄談判，則實現了高值罕見病藥物在國家醫保目錄中的“零突破”。
但另一方面，醫保不能為所有高值藥物託底也是業界共識。國家醫保談判藥品基金測算專家組組長鄭傑曾公開表示，“目前國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元”，並稱，未來國家醫保局將“堅決杜絕天價藥進醫保”。承擔著“保基本”這一功能定位的國家醫保目錄，決定了能夠被納入其中的藥品必須具備“價格合理”這一基本條件。
圖片來源：蔻德罕見病中心 鏑數製圖
“但目前我國的孤兒藥供給以國外藥企為主，外企在降價時會更加審慎，因為定價直接關係到他們在中國的市場機會以及全球的價格體系。”蔻德罕見病公共政策中心主任李楊陽表示。
據媒體披露資料，截至2019年，世界範圍內開展的481項針對罕見病的臨床試驗中，在北美洲開展的專案佔53. 01% ( 255項)，歐洲為14. 76% ( 71項)，而我國不足10項。總體而言，國內孤兒藥供給中，國內藥企原研產品只佔據了較小份額。
從2021年醫保目錄談判結果來看，除了諾西那生鈉注射液及阿加糖酶α注射用濃溶液，被納入醫保目錄的罕見病藥物還包括氨吡啶緩釋片、醋酸艾替班特注射液、人凝血銀子IX、氯苯唑痠軟膠囊、依洛尤單抗注射液。其中，除了人凝血銀子IX為國內藥企研發，其他品種均由外企供給。由此看來，罕見病藥物降價入保的難度不小。
換言之，諾西那生鈉注射液以“地板價”入保的案例或許並不容易被複制。
孤兒藥為何賣得這麼貴？
孤兒藥的定義源於美國在1983年頒佈的《孤兒藥法案》。其中規定，每年患病人數低於20萬人；患病人數超過20萬人，但尚未有治療該疾病的方法，且從該藥物中不能獲得預期利潤的藥物被稱為孤兒藥。
在國內，根據《中國罕見病定義研究報告2021》，罕見病指新生兒發病率小於萬分之一、患病率小於萬分之一、患病人數小於14萬人的疾病。2018年由國家衛健委等五部門聯合公佈的《第一批罕見病目錄》，收錄了121種罕見病，而治療這些罕見的藥物因稀缺被稱為孤兒藥。
但罕見病種類繁多，目前國際確認的疾病種類已有7000多種，且患者非常分散。若具體到單個病種，患者數量可能少之又少，而超級罕見病患者全球可能只有幾個病例。
在較小的受眾需求背景下，罕見病藥物的研發難度甚至較一般創新藥更高。李楊陽表示，罕見病藥物與腫瘤藥物的研發時間、成本並沒有差別很大，因為篩分子、找靶點、驗證化合物，動物模型，CMC（化學成分生產和控制）都是必做的門檻，罕見病藥物與其他創新藥物的臨床前開發成本幾乎一樣，但是市場小，科研工作者的研發意願比較低，導致進入臨床階段的罕見病藥物數量寥寥。
進入臨床階段，部分罕見病因為患者太少，需要的臨床試驗樣本量可能會比常見疾病少，但是與現有療法的頭對頭試驗需要企業花費大量的資金購買市場已有的罕見病藥物進行對照試驗，罕見病藥物的市場價格比抗腫瘤藥物的成本要高得多。
全球生物技術行業組織BIO，Informa Pharma Intelligence及QLS聯合釋出的報告顯示，2011年~2020年，全球開展的9704個藥物臨床開發專案中，從1期臨床到獲得美國FDA批准上市，所需時間平均為10.5年。而罕見病藥物的這一過程比其他藥品還要長四年。與此同時，罕見病藥品的臨床試驗還有樣本量小、異質性大、難招募等特點，這使得在臨床試驗的任何一個階段，篩查和隨機入組失敗率都明顯更高。
因此，在諾西那生鈉注射液因70萬元一針登上熱搜時，渤健發言人Matt Fearer曾回應表示，“諾西那生鈉的定價策略與其他罕見病孤兒藥並無二致，這個價格主要是基於對藥品前期投入、臨床價值的充分評估，以及渤健可持續地投入其他創新藥研究專案的需要。”
1月1日，在棗莊市婦幼保健院兒童ICU病房，醫護人員為4歲的脊髓性肌萎縮症患兒注射靶向治療藥物諾西那生鈉 圖片來源：新華社
除了成本高企，罕見病藥物奇貨可居的另一個關鍵因素是缺乏足夠的市場競爭。
據李楊陽介紹，以戈謝病，法佈雷病，龐貝氏症的治療藥物為例，它們的全球上市時間長達二十多年，這些藥物在國外的定價很高，但在商保的分攤下，患者最終的支付價格較低，成熟的支付體系保證了它們的市場地位，這在專利保護期結束後仍難以撼動。
不同的市場也形成了不同的行為動機。在歐美，全民健保或商業保險成為罕見病藥物最大的支付方。這樣的體系下，定價高被視作藥物質量的體現。
“歐美企業做孤兒藥的熱情還是很高漲的，也願意投資做新藥研發，可他們不會去關注生產工藝的最佳化和生產成本的降低。”李楊陽告訴記者，在歐美市場，尤其是美國市場支付體系成熟，藥品“高定價”，藥企沒有降低藥品生產成本的動力。這也導致國內引進的歐美孤兒藥價格動輒10萬美金/年，國內大部分家庭負擔不起。
但也正是這些由外企研發銷售的罕見病藥物，構成了我國主要的罕見病藥物供給。無論是企業維護全球的價格體系，還是市場多年來的不充分競爭，都讓高值罕見病藥物的降價顯得步履維艱。
上述業內人士補充表示，在去年底的醫保目錄談判前，業內對於SMA藥物入保很有信心，對視神經脊髓炎（NMO）適應症藥物——薩特利珠單抗注射液則沒有太大信心。導致這一差距的原因在於前者全球發病率一致，企業研發的藥物較多且競爭激烈，足夠多的外國市場進賬保證了企業可以在醫保談判中做很大的讓步；而NMO則是在亞洲高發，市場空間有限制。另一方面，薩特利珠單抗是國內唯一針對適應症適用的藥物，競爭對手的缺乏導致其價格居高不下。
由此看來，對於全球發病率一致、國際市場較大的藥物更容易在上市後期降價；而對於NMO一類的疾病，難降的價格仍是患者及其家屬需要面對的情形。
在這樣的背景下，很多人把希望寄託在國內罕見病藥企的自研成果上。兼任罕見病藥企琅鈺集團副總裁的李楊陽也表示，不具備成熟商保體制的國內罕見病產業有更強的降本、降價動力。
誰來幫罕見病患者買單？
高值罕見病藥物被納入國家醫保，意味著小群體的需求也被看見。但醫保支付無法為所有高值藥物託底，也是一個不爭的事實。
“總要有人出錢的。”前述業內人士感嘆道。在基本醫療保險之外尋找其他的罕見病藥物支付路徑，成為業界與政府部門共同的選擇。
在2020年全國兩會期間，北京大學第一醫院教授丁潔建議建立“1+4”多方支付機制，完善罕見病醫療保障體系。其中之“1”是，將第一批罕見病目錄共121種罕見病的相關藥物，逐步納入醫療保障。“4”則包括建立罕見病專項救助專案、統籌安排慈善基金進入罕見病支付機制、引導商業保險進入罕見病醫療支付機制以及罕見病患者要支付力所能及的醫療費用。
其中提及的納入醫療保障，多省份已進行探索試點。“普惠型商業補充醫療保險就是地方政府和商業保險公司共同探索出的一條保障路徑。”一位醫療商業保險領域人士對《每日經濟新聞》記者表示。
“過去我們也嘗試過完全由商保公司設計主導的罕見病醫療保險。但幾番嘗試下來發現還是有難度，一是患者群體少、資料少，尤其是小眾的罕見病在推算方面存在很大難度；二是在推廣罕見病保險的時候，大部分人沒有提前投保的意識，接受難度比較高，難以普及。但如果是帶病體投保，商保公司又難以承擔。”他進一步分析稱，“普惠險是近幾年流行的一種短期健康險，通常由政府主導或指導，險企承保，具有覆蓋帶病人群、保額高、保費低的特點”。
北京病痛挑戰基金會撰寫的報告顯示，截至去年7月，全國有26個省級行政區73個地級市共推出了111款普惠險。2021年上半年，部分普惠險明確提出罕見病（特藥）保障。
但前述險企人士坦言，普惠險並不是解決罕見病藥物支付問題的神藥。因為截至目前，囊括罕見病保障的普惠險也主要集中保障已經納入“國談”的較昂貴的藥物。且大部分的普惠險仍有既往症史限制，帶病體不在保障範圍，僅有部分普惠險不限帶病體。“在經濟發達和欠發達地區，普惠險分佈不均；罕見病保障用藥類別有限和保障份額較低都是普惠險還存在的短板”。
圖片來源：攝圖網-500575384
《每日經濟新聞》記者注意到，以諾西那生鈉注射液為例，僅深圳市重特大疾病補充醫療保險、臨沂保、西湖益聯保、溫州益康寶和嘉興大病無憂不限既往症史。以後三者的支付標準為例，這三類普惠險的免賠額均為1萬元，報銷比例60%，報銷上限10萬元。在諾西那生鈉注射液納入國家醫保目錄以前，這樣的報銷上限只能在一定程度上緩解患者的自付負擔。
美兒SMA關愛中心執行主任邢煥萍表示，在諾西那生鈉注射液納入國家醫保目錄前，有部分患者家庭透過省級醫保政策率先實現用藥。實際上，多地的普惠險儘管能對國家醫保目錄外的費用進行保障，但比例相對較低，針對既往症的報銷比例則更低。換句話說，對於高值罕見病藥物而言，單純依靠普惠險很難實現完全保障。
嶽嶽媽媽也在採訪中說，諾西那生鈉注射液入保後，由於每個城市的醫保比例不同，導致各地自付水平不同。在上海，由於少兒住院互助基金未將諾西那生鈉注射液納入報銷名單，嶽嶽使用藥物的單價維持在一萬四千元左右，其他一些城市在多方支付下，可能只需要幾千塊錢。
李楊陽呼籲，在這樣的背景下，國家層面需要突破現有框架制定新的規則，如成立國家層面的專項基金，或是由中央方面制定重特大罕見疾病和特殊藥品名單，列出支付指導原則，讓地方去試點探索多方共付的路徑。
除了價格難題，罕見病藥物的“最後一公里”問題也顯得較為棘手。有江蘇地區的SMA患者家屬對記者表示，在其就診的醫院，無論是諾西那生鈉注射液還是利司撲蘭口服溶液用散，在年前都還用不上。
前述三甲醫院主任醫師認為，藥品零加成之後，進藥成本、運輸儲存成本、損耗以及退藥成本，都變成了醫院的支出項。且高值藥物還會影響作為醫院績效考核專案的藥佔比，因此醫院在進高值罕見病藥物的時候肯定會更加慎重。“這些因素同樣也在影響罕見病藥物的可及性，加快處方流轉和‘雙通道’機制建設、或者將談判藥物使用與醫院年度考核掛鉤，可以在一定程度上解決‘最後一公里’問題”。
2021年2月20日，國務院頒佈《關於深化醫療保障制度改革的意見》，指出要促進多層次醫療保障體系發展。意見進一步明確，要探索罕見病用藥保障機制。
“推動罕見病，還是要全社會從上到下推動。”在採訪最後，嶽嶽媽媽說道。
記者手記 |“每一個小群體都不該被放棄”
2021年國家醫保談判結束後，“每一個小群體都不該被放棄”的聲音迴盪在社會各處。這是SMA患者被給予關注最多的一次，也是罕見病患者“無藥可用”、“無錢買藥”的窘境被看得最清楚的一次。
“罕見病”不是一種病，而是一些發病率極低的疾病的總稱。可正因為單個病種患者人數稀少，人們時常忘記罕見病的隨機性很強，可能隨著隱性致病基因落在看似健康的人身上。換句話說，每個人都可能成為“小群體”的一員。
如何減輕罕見病患者的痛苦？如何為罕見病家庭帶去希望？未來的日子裡，政府、企業、慈善團隊仍需要集思廣益，共同構建橋樑，填平“無藥可用”和“無力支付”的兩大鴻溝。讓罕見病患者買得起、用得上孤兒藥。
感性讓我們關注到問題，但請別止步於此。我們需要用理性與智慧解決它們。
記者：陳星 林姿辰
編輯：魏官紅
視覺：鄒利
影片：祝裕
排版：魏官紅 馬原
每日經濟新聞
