作者：慢性阻塞性肺疾病糖皮質激素規範管理撰寫組
通訊作者：陳亞紅，北京大學第三醫院呼吸與危重症醫學科
引用本文: 慢性阻塞性肺疾病糖皮質激素規範管理撰寫組. 慢性阻塞性肺疾病糖皮質激素規範管理專家共識（2021版） [J] . 中華結核和呼吸雜誌, 2021, 44(12) : 1054-1063. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210802-00543.
摘要
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是我國需要重點防治的慢性呼吸系統疾病之一，糖皮質激素規範應用在慢阻肺治療中具有重要作用。在循證證據和臨床經驗的基礎上，結合中國慢阻肺糖皮質激素應用現狀，圍繞慢阻肺穩定期初始治療、隨訪期調整治療，根據患者臨床症狀特徵、急性加重風險、合併哮喘、支氣管擴張（症）和肺結核病、外周血嗜酸粒細胞等指標判斷是否需要聯合和停用糖皮質激素治療，根據慢阻肺急性加重異質性，選擇糖皮質激素給藥途徑、劑量和療程，撰寫組提出7條推薦意見，以進一步推動不同級別醫院特別是基層醫療機構醫務人員落實中國慢阻肺指南中糖皮質激素在慢阻肺個體化治療的臨床實踐。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常見的慢性氣道疾病。我國20歲及以上人群慢阻肺的患病率為8.6%，40歲及以上人群患病率為13.7%，以此估算我國患病人數接近1億［1, 2］。慢阻肺作為“健康中國2030”行動計劃中重點防治的疾病，其防控形勢極為嚴峻。
糖皮質激素是目前臨床上使用廣泛而有效的抗炎製劑，在穩定期慢阻肺患者維持治療和急性加重期的治療中具有重要的作用，但其臨床應用存在諸多問題及不規範之處［3-5］。儘管國內外先後釋出了許多慢阻肺相關指南或專家共識［2，6-10］，但在糖皮質激素治療慢阻肺的規範應用方面仍需進一步加強指導。
基於此，我們組織全國呼吸領域專家制定《慢性阻塞性肺疾病糖皮質激素規範管理專家共識》（2021版），指導臨床醫師規範管理糖皮質激素在慢阻肺中的應用。
一、糖皮質激素概述
（一）糖皮質激素抗炎機制
糖皮質激素類（glucocorticoid，GC）是腎上腺皮質激素的一種，其基本結構為類固醇（甾體，steroids），由三個六元環與一個五元環組成，從藥理作用的角度分為短效、中效、長效糖皮質激素，包括吸入糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）和全身糖皮質激素（systemic corticosteroid）［11, 12］。目前，糖皮質激素是治療慢阻肺最有效的抗炎藥物，主要的抗炎機制包括：（1）減少炎性細胞的數量和活性，如肥大細胞、T細胞；抑制炎症初期的白細胞遊走和巨噬細胞、淋巴細胞的浸潤，減輕炎症反應。（2）穩定微血管滲漏，減輕氣道黏膜水腫；抑制炎症所致的黏液分泌和黏稠化。（3）干擾花生四烯酸代謝，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等血管通透性因子、血管擴張因子、平滑肌收縮因子的產生，繼而抑制多種細胞因子，如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1的產生。（4）增加細胞內環磷酸腺苷的含量，增加機體對兒茶酚胺的反應性。
（二）常用糖皮質激素的藥物特點及劑型
糖皮質激素目前主要應用的劑型分為兩種，即全身應用劑型（口服、注射），區域性應用劑型（吸入、外用）。臨床上常用的全身糖皮質激素按血漿和生物半衰期可分為短效（可的松、氫化可的松）、中效（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）和長效（地塞米松、倍他米松）。ICS因其區域性濃度高、全身不良反應少在慢阻肺治療中應用更為廣泛。目前國內主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和環索奈德，應用最廣的為二丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸氟替卡松，其主要差別在於親水/親脂性和親和力。其中二丙酸倍氯米松與糠酸氟替卡松均以親脂性為主，肺部組織攝取與停留的時間長，而糠酸氟替卡松對於受體的親和力強於二丙酸倍氯米松。布地奈德水溶性強，易穿過黏液層，起效迅速，親和力介於二丙酸倍氯米松與糠酸氟替卡松之間。目前國內治療慢阻肺常採用的糖皮質激素藥物給藥途徑和藥物作用特點見表1。
（三）糖皮質激素藥物不良反應
糖皮質激素的藥物不良反應與其療程、劑量、用藥種類、用法、給藥途徑有關。其中靜脈給予大劑量時可出現全身性過敏反應包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹、氣短等，但較為少見。中療程、長療程用藥均可能導致腎上腺皮質功能亢進症，表現為多種代謝異常和病理性特徵，如骨質疏鬆症、高血壓、高血糖症等，誘發真菌、結核桿菌、銅綠假單胞菌和皰疹病毒等病原體的感染。此外，骨質疏鬆、青光眼、嚴重的精神病史或消化性潰瘍的慢阻肺患者，應慎重給予全身激素，如必須使用需要密切隨訪。孕婦、哺乳期婦女慎用。
ICS與全身糖皮質激素比較不良反應發生率低，但ICS 有增加肺炎發病率的風險，發生肺炎的高危因素如下：（1）吸菸；（2）年齡≥55歲；（3）有急性加重史或肺炎史；（4）體重指數<25 kg/m2；（5）改良版英國醫學研究委員會（mMRC）量表>2級或存在嚴重的氣流受限；（6）低嗜酸粒細胞（EOS）。其他常見的不良反應有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及面板挫傷。罕見的不良反應有過敏反應（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣等）。非常罕見的有白內障、高血糖症、分枝桿菌感染（包括結核分枝桿菌）、庫欣綜合徵、消化不良及關節痛等。
二、糖皮質激素在慢阻肺穩定期的應用
慢阻肺穩定期吸入治療不推薦單用ICS，因其既不能延緩肺功能FEV1下降趨勢，也不能降低患者病死率。在使用1種或 2 種長效支氣管舒張劑的基礎上可以考慮聯合 ICS 治療。對於穩定期患者在使用支氣管舒張劑基礎上是否聯合使用 ICS，應根據患者的症狀和臨床特徵、急性加重風險、外周血嗜酸粒細胞數值和合並症等綜合考慮［13, 14, 15］。
（一）充分評估慢阻肺穩定期患者的病情，恰當應用ICS
慢阻肺病情評估應包括患者的臨床症狀、肺功能受損程度、急性加重風險以及合併症等方面，並加以綜合分析，其目的在於確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度、患者健康狀況及未來不良事件的發生風險（如急性加重、住院或者死亡等），以最終指導治療。對所有慢阻肺患者，都應建立“評估-隨訪-調整”長期隨訪的管理模式［16］。
1.臨床症狀評估指導ICS應用：慢阻肺症狀嚴重程度的評估通常採用慢性阻塞性肺病評估測試（CAT）和mMRC量表，CAT評分≥10分、mMRC量表≥2級者為多症狀患者。呼吸困難等症狀顯著並影響生活質量的患者應加強支氣管舒張劑治療的力度。對接受治療後的慢阻肺穩定期患者可根據情況每3個月進行綜合評估。對於經過規範的支氣管舒張劑治療後仍有急性加重的患者，應考慮聯合ICS治療。在初始治療中，若症狀顯著，且患者既往頻繁急性加重、外周血嗜酸粒細胞升高，可考慮聯合ICS治療。
慢阻肺患者的臨床症狀具有異質性。慢性支氣管炎型、肺氣腫型或混合表型是分類方法之一，可透過詳細詢問病史結合CT影像加以判斷。根據表型選用ICS有待更多臨床研究。
推薦意見1：初始治療時CAT評分≥10分、mMRC量表≥2級的患者，應予以充分的支氣管舒張劑治療。如症狀仍控制不佳，需評估是否需要聯合ICS治療（2B）。
2.急性加重風險評估指導ICS應用：根據慢阻肺穩定期患者的臨床症狀，結合過去一年發生急性加重的次數和嚴重程度，對患者進行綜合評估分成A~D組，其中A、B組為低風險組，即過去一年內中重度急性加重發生次數為0~1次或未因慢阻肺急性加重住院，C、D組為高風險組，即過去一年內中重度急性加重發生次數為2次及以上或住院1次及以上。此外，患者的臨床特徵，包括氣流受限嚴重程度、肺容量（如深吸氣量）、彌散功能、6 min步行距離、胸部CT、複合指標（如BODEx指數）、生物標誌物、合併症及其病情等，也有助於判斷急性加重風險。應在充分評估患者急性加重風險的基礎上給予個體化治療，一般而言高風險患者應給予更高強度的治療。
推薦意見2：對急性加重高風險患者應充分評估是否需要聯合ICS治療（2B）。
3.合併症的識別與評估指導ICS應用：（1）慢阻肺合併支氣管哮喘：慢阻肺和哮喘是呼吸系統的兩種常見慢性氣道疾病，具有各自的臨床特徵，通常慢阻肺易於與哮喘區分開來，但有些患者同時存在兩者的臨床特點，且難以區分。合併哮喘患者臨床症狀較單純的慢阻肺更重且急性加重更頻繁，往往在臨床中引起更多關注。合併哮喘的慢阻肺患者往往存在一些兩種疾病共有的臨床特徵，如EOS增高的炎症、支氣管舒張試驗陽性等。如果懷疑患者同時存在哮喘和慢阻肺，藥物治療應首先遵循哮喘指南，使用ICS時常加用LABA和（或）LAMA，但針對患者慢阻肺病情的藥物和非藥物治療也是必要的。對於合併哮喘的患者［特別是以喘息症狀為主、體檢存在哮鳴音和（或）外周血EOS升高等Th2型表型的患者］應避免單獨使用LABA和（或）LAMA，同時避免長期使用口服糖皮質激素。（2）慢阻肺合併支氣管擴張（症）。慢阻肺患者反覆急性加重和（或）持續的氣道炎症將誘發一系列組織結構破壞和重塑過程，使慢阻肺患者的肺組織失去正常結構和功能，加之感染風險增加，因而出現支氣管擴張的風險增高［17］。隨著近年來 CT 檢查越來越多的用於臨床，人們發現慢阻肺患者影像學存在以前未被認識的支氣管擴張，多表現為輕度柱狀擴張或嚴重的曲張樣擴張，囊狀擴張不多見。同一患者中慢阻肺和支氣管擴張症兩種疾病可以同時獨立存在。慢阻肺患者合併支氣管擴張（症）則會增加症狀、增加急性加重風險以及死亡風險［18］。對於存在細菌定植或反覆下呼吸道感染的患者，需要關注ICS治療與下呼吸道感染的關係，權衡利弊以決策是否應用［19, 20］。（3）慢阻肺合併肺結核病。慢阻肺合併肺結核病與單純老年肺結核病相比較臨床症狀更加明顯，肺組織破壞嚴重，肺功能嚴重受到影響，尤其老年患者身體機能下降，機體各器官處於衰退期，用藥不良反應多，治療困難［21］。長期應用ICS與肺結核病活動有關，因此慢阻肺患者啟動ICS時應判斷利弊，如果明確為活動性肺結核病則不推薦使用ICS；如果是陳舊性肺結核，則對於頻繁急性加重高風險患者，可考慮應用ICS治療，但需密切觀察用藥反應及影像學表現。
推薦意見3：慢阻肺合併哮喘患者推薦在1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎上聯合ICS治療；慢阻肺合併支氣管擴張（症）反覆感染和慢阻肺合併肺結核病活動期時應謹慎應用ICS治療（2C）。
4.生物學標誌物指導ICS應用：外周血EOS是目前指南中建議可以指導ICS應用的生物標誌物，但其界值尚未完全統一且外周血EOS有波動性，因此需要結合患者的臨床特徵綜合評估［22, 23］。在症狀和急性加重風險評估的基礎上，若外周血EOS≥300個/μl，強烈推薦應用ICS；外周血EOS 100~300個/μl時考慮使用ICS治療；外周血EOS<100個/μl時則不推薦使用ICS［22］。中國慢阻肺患者外周血EOS分佈、動態變化及指導ICS的價值需要進一步研究。
推薦意見4：對於外周血EOS≥300個/μl的患者，結合症狀和急性加重風險情況，推薦聯合使用ICS治療；外周血EOS 100~300個/μl時考慮聯合使用ICS治療；外周血EOS<100個/μl時則不推薦使用ICS治療（2C）。
（二）穩定期慢阻肺患者應用吸入性糖皮質激素（ICS）的時機和方案
1.初始治療應用ICS的時機：慢阻肺穩定期不推薦單一ICS治療，部分患者可以考慮在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎上聯合ICS治療，推薦意見如下［23］：（1）存在下列因素之一者推薦使用：①每年有慢阻肺急性加重住院史和（或）≥2次/年中度急性加重；②外周血EOS≥300個/μl；③合併支氣管哮喘或具備哮喘特徵。（2）存在下列因素之一者考慮使用：①每年有1次中度慢阻肺急性加重；②外周血EOS為100~300個/μl。（3）存在下列因素不推薦使用含ICS的聯合治療：①反覆發生肺炎；②外周血EOS<100個/μl；③合併分枝桿菌感染。
2.ICS+LABA治療方案：ICS和LABA聯合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床症狀和健康狀態改善以及降低急性加重風險方面獲益更佳。研究證實重度和極重度的穩定期慢阻肺患者，長期吸入ICS+LABA複合製劑治療能預防慢阻肺急性加重［24, 25, 26］。有觀察性研究表明，對於EOS≥300個/μl的急性加重高風險患者，使用ICS+LABA治療相較於LAMA治療獲益更佳［24, 25, 26］。目前已有氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯合制劑應用於臨床。
3.ICS+LABA+LAMA三聯治療方案：在ICS/LABA的基礎上增加LAMA的三聯升級治療能顯著改善肺功能及健康狀態，減輕症狀及減少急性加重［27-32］，療效更優於單獨使用LAMA或LAMA/LABA聯合治療，能顯著降低患者病死率［32-35］。回顧性研究顯示，大約25%的慢阻肺患者在開始接受單一療法或雙聯療法治療的12個月內進展到三聯療法［36］。臨床上對於慢阻肺急性高風險的患者，若EOS≥300個/μl同時症狀負擔嚴重（CAT評分>20分），可考慮將三聯療法做為穩定期維持治療的首選治療。目前已有布地奈德/格隆溴銨/福莫特羅和糠酸氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅這兩種三聯製劑。
（三）初始治療後隨訪及調整治療
1.隨訪期評估及方案調整：給予初始治療後，應按時對患者隨訪，評估患者對於初始治療的反應。若起始治療不合適，則應針對呼吸困難或急性加重的發生情況，考慮是否需要調整吸入裝置和藥物。若病情穩定初始治療合適，則維持原治療方案，並在後續中考慮ICS是否需要撤藥。
2.穩定期慢阻肺撤除ICS的策略：長期應用ICS導致不良反應發生風險增加，且與藥物劑量和使用時間相關［37］。因此，應對慢阻肺患者進行個體化ICS使用評估，對沒有ICS明確應用指徵的患者考慮撤除ICS［38, 39, 40］，且長期使用含ICS治療的慢阻肺患者在達到病情穩定後需要慎重的評估ICS的撤藥問題。撤藥前應給予患者足夠的ICS使用時間以控制病情，並確認患者在應用ICS的過程中是否已經得到充分的治療，以及病情是否穩定。不適當的撤除ICS可能會導致急性加重風險增高，並加速慢阻肺疾病程序。由於缺乏足夠的循證醫學證據，目前對適宜的治療時間尚無統一的認定標準［39, 40］。
對於過去一年未發生急性加重的慢阻肺患者，撤除ICS後對急性加重的頻率、全因病死率、患者生活質量及健康狀況無顯著影響［39, 40, 41, 42］。而且外周血EOS對於是否適合撤除ICS具有指導價值。當外周血EOS≥300個/μl時，撤除ICS的慢阻肺患者急性加重發生率明顯增加；有研究表明在特定人群中：外周血EOS<300個/μl且無頻繁急性加重史的患者，撤除ICS對急性加重發生率、肺功能及患者生活質量無顯著影響［40，42］。對於存在頻繁加重但外周血EOS<300個/μl的慢阻肺患者，目前尚未有充分的資料證實撤除ICS對患者的急性加重及肺功能的影響［40, 41, 42, 43］。
關於撤藥方式目前尚無統一標準或循證醫學證據評估，驟然撤藥與逐漸減量撤藥孰優孰劣，逐漸減量撤藥的ICS劑量遞減方法與時間間隔等均有待進一步的研究。在撤除ICS後，需加強對患者的隨訪，包括觀察患者的症狀和肺功能有無變化。部分患者可能會因治療改變（包括撤除ICS）而發生病情變化。此時需由臨床醫師評估是否還要恢復ICS治療。
推薦意見5：外周血EOS<300個/μl且無頻繁急性加重的慢阻肺患者，可以考慮停用ICS，撤離ICS前要再次評估使用ICS的風險和獲益，同時加強隨訪和評估；外周血EOS≥300個/μl的患者，無論有無頻繁急性加重史，不推薦撤停ICS；撤除ICS後推薦使用1種或2種長效支氣管舒張劑治療（2C）。
三、糖皮質激素在慢阻肺急性加重期的應用
（一）慢阻肺急性加重的異質性
慢阻肺急性加重的特徵是患者呼吸系統症狀急性惡化，超出了日常的變異，且需要改變藥物治療方案［43］。慢阻肺急性加重期的異質性體現在病因、發病機制、臨床表現、病情嚴重程度、急性加重頻率、生物標誌物、治療等方面［44, 45］。針對慢阻肺患者的異質性制訂治療方案，對個體化診治具有重要的臨床意義［46］。
（二）慢阻肺急性加重期中糖皮質激素的應用
在慢阻肺急性加重期應用糖皮質激素的給藥途徑大致可以分為霧化吸入及全身給藥（包括口服及靜脈）兩種。臨床上需要根據慢阻肺急性加重的病因、發病機制、嚴重程度、生物標誌物合理選擇給藥途徑、種類、劑量和療程。
1.全身糖皮質激素治療的獲益與風險：在慢阻肺急性加重期，全身應用糖皮質激素可以抑制氣道及全身炎症反應，能明確縮短康復時間，改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，有助於控制臨床症狀及抑制某些併發症的進展，減少早期病情反覆和治療失敗的風險，縮短住院時間［47, 48, 49, 50, 51］。口服激素與靜脈激素療效相當。不同指南或共識對全身糖皮質激素的劑量和療程仍有不同看法（表2），總體原則是小劑量、短療程。長時間使用全身糖皮質激素可導致患者罹患肺炎及死亡的風險增加。
臨床工作中激素的治療劑量並不能完全按照指南推薦的劑量，起始劑量和療程都需結合患者的實際情況選擇，原則是達到既能保證臨床治療的有效性又能最大限度降低不良反應。急性加重以細菌感染為主要病因的，不推薦用全身糖皮質激素。以喘息為主要症狀，診斷哮喘慢阻肺重疊的患者，經霧化吸入不能緩解症狀的推薦用全身糖皮質激素。血和痰的白細胞分類對於慢阻肺急性加重的分型有一定意義，糖皮質激素對於EOS較低（≤2%或300個/μl）的急性加重患者治療效果可能欠佳。重度慢阻肺急性加重出現呼吸衰竭需要用無創通氣或有創通氣治療的患者使用全身激素會延長住監護病房的時間，無創通氣和有創通氣時間延長，增加血糖升高和感染風險，需要個體化評估全身糖皮質激素治療的獲益與風險［52］。
需要關注糖皮質激素全身用藥的不良反應，如可能誘發或加重感染、潰瘍病、引起血壓升高和動脈硬化，而且能使血糖升高，促進脂肪向心性分佈，大劑量長期應用可形成向心肥胖等。此外在慢阻肺患者中發現激素的劑量和應用時長可能與合併症有相關性［53］，如骨質疏鬆、骨折等。
推薦意見6：在慢阻肺急性加重期，根據嚴重程度推薦個體化短程全身應用糖皮質激素（2C）。
2.霧化糖皮質激素的獲益與風險：霧化ICS是一種以呼吸道和肺部為靶器官的直接給藥方法，藥物霧化為微小顆粒，經氣流進入氣道直接作用於區域性黏膜，可以替代或部分替代全身糖皮質激素。
霧化ICS包括丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，雖藥效學、藥動學等存在差異作用，但作用機制及適應證都相似，文獻報道霧化吸入布地奈德（6~8 mg/d）與靜脈應用甲潑尼龍（40 mg/d）在治療慢阻肺急性加重中的療效相當，可作為慢阻肺急性加重住院患者的起始治療。其他霧化ICS藥物如丙酸倍氯米松1.6 mg/次，每天2~3次。丙酸氟替卡松1 mg/次，每天2次。推薦在非危重患者中應用霧化 ICS，建議在應用短效支氣管舒張劑霧化治療的基礎上聯合霧化ICS治療，療程10~14 d。重症患者特別是有創通氣或無創通氣患者，霧化ICS也可以取得一定的療效［54］。
ICS的不良反應通常以靶器官（氣道）區域性病變為主，主要有聲音嘶啞或發音困難、口咽部真菌感染、口周皮炎、反射性咳嗽、口乾以及舌體肥厚等等。ICS的全身性不良反應則包括對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制及對骨骼代謝的影響。使用吸入性糖皮質激素後及時徹底漱口則能有效降低相關不良反應的發生率，此外，按指南和專家意見規範劑量和療程也能有效地避免不良反應的發生。
推薦意見7：在慢阻肺急性加重期，推薦霧化ICS可以替代或部分替代全身激素（2C）。
3.糖皮質激素在慢阻肺急性加重不同嚴重程度中的應用：中國慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021版）［2］及其他共識和國內外文獻［55, 56, 57, 58］，根據慢阻肺急性加重嚴重程度決定患者治療場所及糖皮質激素治療策略，輕度急性加重門診患者不推薦全身激素治療，中重度急性加重需要住普通病房或監護病房患者，建議霧化或全身糖皮質激素，單獨應用或聯合應用。
（三）急性加重期糖皮質激素的序貫治療
糖皮質激素序貫治療是同一類藥物採用不同劑型轉換後繼續治療的療法［3，59］。序貫治療能使治療效果延續，可有效減小因糖皮質激素撤停而導致的急性加重再發的高風險，改善慢阻肺患者臨床症狀，增加治癒成功率［59, 60］。如何序貫目前仍然缺乏循證醫學證據，真實世界的研究顯示慢阻肺急性加重期糖皮質激素序貫療法存在以下臨床使用方案［3］：（1）全身糖皮質激素聯合霧化ICS序貫為單獨霧化ICS；（2）全身糖皮質激素序貫為霧化ICS；（3）霧化ICS改為全身糖皮質激素+/-霧化ICS；（4）霧化ICS序貫為含ICS的聯合吸入製劑。這些方案的具體臨床療效、衛生經濟學、是否改善預後有待進一步研究。當急性加重患者經過治療病情緩解，需要進行個體化評估，制定穩定期維持治療方案並進行隨訪，減少慢阻肺急性加重的發生。
四、患者管理
（一）糖皮質激素的應用管理
1.不同吸入裝置的特點：目前臨床上常用的吸入裝置及其特性見表3。
（1）加壓定量吸入劑（pressurized metered dose inhaler，pMDI）：pMDI是指使用定量閥門的耐壓容器，將藥物、輔料和助推劑共同灌裝，透過撳壓閥門，藥物和拋射劑便以氣溶膠形式噴出。①傳統pMDI：傳統的pMDl分為溶液型和混懸型兩類。使用前需振盪搖晃後噴出。藥物在使用時可因每次振搖次數、強度、持續時間不同導致每次的輸出劑量存在差異，且對吸入技術有要求，限制了無能力配合人群中的應用。②共懸浮技術的pMDI：採用共懸浮技術的pMDI，相比傳統pMDI，使用時釋放出藥物的輸出劑量和比例穩定［61, 62］，肺沉積率高［62, 63］。③pMDI+儲霧罐：針對手口協調性差，傳統pMDI使用不佳的患者，這種方法咽喉部藥物沉積少，藥物的肺內沉積率高，還能同時降低噴霧的致冷感，減輕氣道刺激，進而提高用藥的安全度和療效，且解決了吸藥協調性問題。（2）乾粉吸入劑（dry powder inhaler，DPI）：有單劑量型、多劑量囊泡型和多劑量的儲庫型。使用時不需要手口協調，操作較pMDI容易，無需拋射劑而是單純吸入藥物。但是，不同型別和裝置的DPI需克服的吸氣阻力不同，藥物在肺部的沉積率和不同藥物組分的沉積比例有明顯差異［64］。其療效與吸藥速度有關，達到較好療效要求患者吸入方法正確。（3）軟霧吸入劑（soft mist inhaler，SMI）：“軟霧”即氣溶膠被主動釋出後執行速度慢（0.8 m/s）、持續時間長（近1.5 s），可吸入時間長，藥物在肺部的沉積率高［65, 66］。SMI的輸出劑量穩定且用量小，也不依賴於吸入速度。（4）小容量霧化器（small volume nebulizer，SVN）：操作簡便，給藥時間長，多用於急性住院患者，也可用於嚴重呼吸困難和吸氣能力微弱的患者家庭長期應用或按需應用［67］。
2.吸入裝置的選擇：吸入裝置的選擇需要根據其特性並結合患者個人情況，以提高患者依從性和治療效果。DPI高度依賴於患者的吸氣流速和吸入技術，而pMDI和SMI內部阻力低，對患者吸氣流速的要求小。根據患者的年齡，病情評估，吸氣流速，配合程度，適用藥物及吸入技術正確選擇及使用吸入裝置是吸入療法的基礎［9］。
3.對糖皮質激素藥物吸入技術的培訓和隨訪評估：醫生在給患者處方新吸入裝置時需對患者進行吸入技術的培訓，有助於提高患者依從性、改善疾病控制和生活質量，使患者獲益［68, 69, 70］。在隨訪患者病情的過程中，每次隨訪時應當加入對於患者吸入技術、藥物不良反應的隨訪評估，以保證患者正確掌握吸入技術。對於吸入技術掌握不佳的患者，增加隨訪次數。
4.加強對糖皮質激素藥物不良反應的監測：應用糖皮質激素類藥物的同時，需採取措施來加強對於激素類藥物不良反應的監測：（1）臨床使用ICS應以最低有效量進行治療；（2）可透過改變吸入裝置來減少口咽部不良反應的發生；（3）推薦使用後用清水漱口、洗臉或使用含漱劑，以預防區域性不良反應；（4）對患者進行規範吸入教育，以減少激素經消化道吸收產生全身影響；（5）在用藥過程中，對與不良反應相關的臨床指標，如血常規、C反應蛋白、真菌感染指標、下丘腦-垂體-腎上腺軸、骨密度等進行監測。
隨訪過程中可使用ICS相關健康狀況簡明檔案的量表（inhaled corticosteroids related health status questionnaire-short form，ICQ-S）作為患者ICS副作用自我評估的有效工具。
（二）基於物聯網平臺（遠端醫療）對慢阻肺患者的規範管理
物聯網醫學技術平臺是雲計算技術在醫療衛生領域的應用。透過這個平臺患者可在家裡或者社群監測自身指標，然後經網路傳輸使醫師在遠端端即時掌握患者病情和治療的安全性與療效，以便及時有效的採取干預措施［71］，在慢阻肺患者糖皮質激素藥物規範管理中將發揮重要作用，例如監測患者ICS吸入依從性、吸入技巧、不良反應等，從而明確患者是否能夠從ICS中獲益，以及慢阻肺急性加重的發生是否與吸入依從性差有關。
物聯網平臺的醫學管理需要各級醫院和人員的密切配合，在實際操作中尚需更加複雜和精細的磨合。物聯網發展已經成為國家層面技術及產業創新的重點方向，但是要按照理想的物聯網構建醫患互動平臺是一項科學而且複雜的工作，需大量的人力物力和時間來投入此項工程。
五、總結
糖皮質激素是治療慢阻肺的重要藥物之一，在循證證據和臨床經驗的基礎上，結合中國慢阻肺糖皮質激素應用現狀，在遵循中國慢阻肺指南規範下，指導不同級別醫院特別是基層醫療機構醫務人員慢阻肺糖皮質激素個體化治療的臨床實踐。
《慢性阻塞性肺疾病糖皮質激素規範管理專家共識》撰寫組
執筆專家（按姓氏拼音排序）：陳亞紅（北京大學第三醫院）；陳燕（中南大學湘雅二醫院）；楊汀（中日友好醫院）；尹燕（中國醫科大學附屬第一醫院）；張靜（復旦大學附屬中山醫院）
指導專家（按姓氏拼音排序）：陳榮昌（深圳市人民醫院 深圳市呼吸疾病研究所；廣州醫科大學附屬第一醫院 廣州呼吸健康研究院 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心）；康健（中國醫科大學附屬第一醫院）；劉曉菊（蘭州大學第一醫院）；孫德俊（內蒙古自治區人民醫院）；孫永昌（北京大學第三醫院）；王瑋（中國醫科大學附屬第一醫院）；文富強（四川大學華西醫院）；徐永健（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；姚婉貞（北京大學第三醫院）；趙建平（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
專案秘書：張靜（北京大學第三醫院）
參考文獻（略）
