編者按：近年來，血管腔內影像技術迅速發展，尤其是光學相干斷層成像（OCT）與血管內超聲（IVUS），大大彌補了冠狀動脈造影的不足。TCT2021上，EROSION III研究結果的公佈，進一步提示在OCT精準指導下基於STEMI的發病機制行非支架介入治療已成為一種可行的治療方案。2022新的一年，國際迴圈開啟《IC對話》，將透過嘉賓的充分對話與交流，直擊當前醫療熱點，看創新與發展，折射未來醫學動向和潮流。
第一期對話主題：冠狀動脈血管內成像技術：實踐、侷限與創新
特邀嘉賓：
哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 賈海波教授
美國心血管研究基金會(CRF)首席醫療官 Gary S. Mintz教授
賈海波 教授
主任醫師，教授，博士生導師，哈醫大二院心內科病房副主任。國家優秀青年科學基金和牛頓基金獲得者，曾於哈佛醫學院MGH留學3年，主要從事冠心病介入診療及腔內影像學的臨床和科研工作。主持國家自然科學基金5項。在JACC、Eur Heart J等雜誌發表SCI文章58篇，先後獲國家科技進步獎二等獎（第四）、中華醫學科技獎一等獎（第三）、華夏醫學科技獎一等獎（第三）、國家名醫獎、黑龍江省青年科技獎、未來之星獎，東方新星獎等多個學術榮譽。擔任多個國際國內會議主席團成員（TCT，ESC，ACC，CIT, C3等），任美國心臟病學會專家會員（FACC）、中華心血管病分會青年學組委員兼秘書，中國生物醫學工程學會青委會副主任委員、中國醫師協會青年委員會委員、黑龍江省青年科協生物與醫藥委員會副主任、省歐美同學會哈醫大分會青年委員會副主任委員。
Gary S. Mintz 教授
醫學博士，被稱為“IVUS之父”，心血管研究基金會（CRF）首席醫療官、TCTMD.com網站主編、美國經導管心血管治療學術會議（TCT）聯合主席，編寫1000餘篇論文、60章書籍章節、4部專著，內容涉及臨床心臟病學、心臟超聲學、血流動力學、心臟放射學和冠狀動脈造影術、介入心臟病學，特別是血管內成像術等諸多方面。2005年，Mintz教授作為唯一作者出版了教科書《冠狀動脈內超聲》，現已被譯成中文。曾先後榮獲TCTAP心血管峰會授予的職業成就獎，Chien基金會優秀講師及終身成就獎，左主幹暨冠狀動脈分叉病變峰會（CBS）傑出成就獎。
01、OCT vs. IVUS，孰高孰低？
賈海波教授：光學相干斷層成像（OCT）和血管內超聲（IVUS）都是非常重要的冠狀動脈內成像技術，請您談談這兩種技術之間的異同，以及您在臨床實踐中如何選擇它們？
Mintz教授：這是個老生常談的問題。但我只想提醒一句，切記，成像主要用於確定支架尺寸和最佳化PCI程式，80~85%的情況下，使用哪一種並不重要，使用IVUS或OCT獲得的資訊相同！
事實上，最近的高解析度IVUS產生的測量結果與OCT相同，因此我們開發了一種可以稱之為通用支架置入演算法的裝置，然後你可以選擇自己最喜歡的裝置，OCT或IVUS。只有在一些非常特殊的情況下，資料會傾向於其中一種。例如，患者出現急性冠狀動脈綜合徵（ACS），特別是 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)。很多時候你都不確定罪犯病變，要麼是沒有明顯的罪犯病變，要麼就是有許多潛在的罪犯病變。因為罪犯病變的確認取決於血栓存在，所以OCT是首選技術。
當進行PCI時，有幾種情況下IVUS更可取。例如，主動脈口病變，因為當引導導管不在冠狀動脈內時，很難觀察血管壁；冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO），因為不想注射造影劑；左主幹病變，因為左主幹很大，且有大量的IVUS資料，但基本上沒有OCT資料；如果患者患有慢性腎功能不全，最好應用IVUS指導的無造影劑PCI。人們有時認為他們可以不用右旋糖酐，因為右旋糖酐和對比劑一樣也具有一定腎毒性。如果患者出現慢性腎功能不全並發展為造影劑誘導的腎病，可能最好的辦法是什麼都不做。
最後評估支架情況，就我個人而言，我更喜歡OCT，因為可以觀察新的組織成分，而IVUS無法實現。我只是簡單的概述了這個問題，但其實這在很大程度上取決於你的實踐和患者型別。如果你大量處理支架內再狹窄和支架失敗，或者許多不明確的原發性PCI，可能你應該使用更多的OCT。
賈海波教授：當前共識和指南中的資訊已經非常明確，特別是對於高危病變的複雜PCI，OCT或IVUS成像指導可為患者帶來好處。關於左主幹分叉狹窄，您認為值得進行一項臨床試驗，來比較OCT和IVUS在指導左主幹分叉遠端PCI方面的作用嗎，尤其是在雙支架治療的情況下？
Mintz教授：我想提及兩項臨床試驗。韓國一項臨床試驗比較了IVUS和OCT在PCI中的總體效果；歐洲一項臨床試驗則是比較了OCT和血管造影在左主幹介入治療中的作用，不過這個試驗有點特別的是，血管造影組允許使用IVUS，所以這不是真的比較OCT和IVUS，也不是真的在比較OCT和血管造影，而是在比較OCT和其他東西。是否值得做一個比較IVUS和OCT的單純左主幹介入試驗？我認為這完全是合理的，因為只要做一些血管成像，效果就會比單獨血管造影更好。
賈海波教授：那麼你認為結果會怎樣？
Mintz教授: 沒有差異。
02、血管內成像的未來
賈海波教授：使用這兩種血管內成像技術的主要潛在限制是什麼？未來幾年的主要研發方向是什麼？
Mintz教授：考慮血管造影與成像的侷限性是有必要的，以及我們可以在哪些方面改進。我認為我們已經達到了最先進的水平，IVUS和OCT的效果都非常好。在很長一段時間裡，IVUS只是次優選擇，現在，無論是裝置還是影象都很好。但IVUS仍然存在一些問題，比如損害影象。
另一個主要限制我認為是教育和學習，如何將其中一個或兩者結合到心臟導管工作室中。對於一個從未做過成像的人來說，做第一個病例是非常緊張的，他們不知道看什麼，不熟悉裝置，也不知道自己在做什麼，但一旦養成了術中常規做成像的習慣，就能更好地學習。醫生、護士都能參與到從血管造影引導PCI向腔內影像引導PCI的過渡當中。哥倫比亞大學是心血管研究基金會（CRF）的主要機構之一，90%的PCI是腔內影像引導的，這已經成為日常工作的一部分。
賈海波教授：正如我們在日本所看到的，幾乎所有的年輕介入心臟病專家，如果他們不使用成像指導，一些試驗就無法在日本進行。在我們的導管實驗室，所有的護士、技術人員和心臟病專家都接受了IVUS、OCT和FFR方面的培訓。無論我們遇到什麼病例，我們的護士都非常熟悉這個系統，可以幫助不熟悉成像的醫生使用它們，因此教育和培訓非常重要。
Mintz教授：我補充一下，在你們的實驗室中，隨著時間的推移，所有的護士和技術人員都接受了培訓。而在哥倫比亞大學，我們有一個專門的成像團隊。無論裝置是什麼，你都需要一個系統，一旦有了一個合適的系統，不管如何組織，都會變得更容易。
另一個有趣的故事發生在日本。上世紀90年代中期，當IVUS在日本獲批時，波士頓科學公司組織美國腔內影像專家前往日本，培訓日本介入術者，不僅是年輕人，還有年長者。正如你所說的，在日本一切都是腔內影像指導的，這是因為Absorb Japan試驗。Absorb Japan試驗中，他們還沒有使用成像技術。所有病例都是在影像指導下進行的一位介入專家，如果你給他一個全新的裝置，並告訴他不能使用IVUS或OCT，這毫無意義。
03、血管內成像應用率為何低？
賈海波教授：在影像指導方面，我們有共識和指南建議，許多研究也證明了影像指導優於血管造影指導，但在中國普及率仍然很低。5~10%的病例應用OCT，FFR可能為5%，IVUS約為10%，這仍然很低。在臨床實踐中使用影像學的主要障礙是什麼？
Mintz教授：這個問題我很難回答，因為我也沒有答案。介入學者有一大堆不做成像的藉口。我認為還需要培訓。我們曾對結束培訓的介入心臟病學研究員進行了一些調查，顯示他們從來沒有接受過血管內成像方面的培訓。因此，如果實驗室和科室主任沒有將成像作為他們培訓課程的一部分，那麼即使當他們結束培訓，也不知道如何使用。我認為，現在裝置更好，影象也更好，且有大量的資料，剩下的就是良好的培訓。目前我還沒有在任何介入心臟病學研究中看到培訓的恰當開展，包括在哥倫比亞大學。
賈海波教授：贊同。在中國和其他國家，成本也是另一個問題。最近，中國的支架成本從一萬多降低到幾百元。而在過去的幾年裡，成像成本顯著增加。政府政策也涉及其中。納入這項技術的指南對於影響政府醫療保健政策而言也非常重要。因此，我們首先有必要增加成像的應用率。我不知道其他國家的情況又是怎樣。
Mintz教授：成本的確是一個問題，特別是在不太富裕的國家。不過我不太理解的是，為什麼像IVUS這樣的裝置在美國的價格是500美元，在另一個國家的價格卻超過500美元，且在某些情況下，IVUS比支架貴得多，比如在中國。
日本廣泛應用IVUS的一個原因是，當IVUS在日本獲批時，也批准了醫保報銷，日本的所有產品都是如此。這也被認為可能是日本的高普及率的原因之一。在美國，FFR或非誘導充血性壓力指數（NHPR）的使用率很高，因為一些介入心臟病專家放置支架而沒有缺血記錄的病例廣為人知。這推動了FFR和NHPR應用的“小高潮”。但也有一些國家的成像可以全額報銷，但其使用率並不比美國高。例如波蘭，它的使用率並不比歐洲其他國家高，而歐洲其他國家的使用率也非常低。
