2月22日，世界腦炎日，是2014年由腦炎協會發起創立。腦炎是指腦實質炎性反應所致的神經功能障礙性疾病。腦炎的經典病理改變以灰質的神經元受累為主，嗜神經病毒和致病性抗神經抗體對神經元的損傷具有一定選擇性，但白質髓鞘、腦膜與血管也可受累。根據病因可將腦炎分為感染性腦炎與自身免疫性腦炎兩大類。感染性腦炎相關的病原體種類繁多，其中各種嗜神經病毒是感染性腦炎最主要的病因。自身免疫性腦炎（AE）是一組可能由某些自身抗體、活性細胞或者相關因子與中樞神經系統神經元表面的蛋白等相互作用而導致的疾病。本文將對AE的診斷和鑑別做一總結。
自身免疫性腦炎在病理學上屬於一種系統性炎症性疾病，其主要的組織病理學表現為腦實質內的以淋巴細胞為主的炎細胞的浸潤，並在血管周圍增生形成特殊的袖套樣結構。但是在腦脊液及腦實質內並無特異性感染的證據。
臨床上自身免疫性腦炎以精神、行為異常、癲癇發作及意識水平降低等為主要表現形式。與血管系統性腦炎相比較，自身免疫性腦炎具有以下特徵：病變範圍侷限，以相關抗體和炎症等存在，亞急性起病，治療上以切除相關腫瘤和免疫抑制調節為主。自身免疫性腦炎的診斷要有腦炎的表現，同時有免疫相關的異常。
特異性抗體相關腦炎
➤邊緣葉腦炎（LE）：以精神行為異常、癲癇發作（通常起源於顳葉）和近事記憶力障礙為主要症狀，即邊緣葉腦炎的“三主症”。如患者具有“三主症”中的一種或者多種症狀，同時腦電圖發現顳葉起源的癲癇放電，或者頭顱MRI發現單側或者雙側的海馬區病灶，即可診斷邊緣葉腦炎。主要鑑別診斷如表1。
表1
➤明確的抗體相關腦炎（副腫瘤綜合徵）：由於患者血漿和腦脊液（CSF）中存在以下相應抗體而導致局灶性神經功能的異常。這些特異性抗體通常由某些相對特定腫瘤組織表達，並且多數患者在發現原發腫瘤之前就可以查到相關的抗體。
➤抗Hu抗體：最常見於小細胞肺癌（SCLC），臨床可以表現為LE、亞急性小腦變性、脊髓炎或是感覺神經元病。
➤抗CV2抗體：見於SCLC、胸腺瘤，最常表現為LE，也可以表現亞急性小腦變性、視神經炎和周圍神經病。
➤抗Ma2抗體：最常見於睪丸生殖細胞瘤，以LE、丘腦功能低下和腦幹功能障礙為表現，常有明顯的雄激素水平升高。
➤抗NMDA受體抗體：見於卵巢間質細胞瘤，除腦炎表現外可以有癲癇、異動，MRI在FLAIR T2訊號顯示顳中葉高訊號，雌激素水平明顯升高，CSF抗體水平明顯高於血漿。
➤抗VGKC抗體：見於胸腺瘤、SCLC，臨床類似Creutzfeldt-Jakob（CJD）病表現或是LE、神經元性肌強直、肌陣攣，伴有低鈉血癥。抗VGKC抗體和抗NMDA受體抗體介導腦炎的鑑別見表2。
表2
➤抗amphiphysin抗體：見於SCLC和乳腺癌，以僵人綜合徵（SPS）和脊髓病為表現，同時伴有抗SOX抗體升高。
➤抗Zic4抗體：見於SCLC，腦炎表現時常伴有抗Hu抗體、抗CV2抗體升高。
➤抗AMPA受體抗體：見於肺、乳腺、胸腺腫瘤，表現為LE、激惹和癲癇，雌激素水平升高，CSF細胞升高，CSF抗體較血漿抗體明顯升高。
➤抗Ri抗體：見於兒童神經源性腫瘤、成人乳腺癌和卵巢惡性腫瘤，表現為眼陣攣和肌陣攣，小腦變性及腦幹腦炎。
非副腫瘤性的自身免疫性腦炎
➤抗鉀離子通道抗體相關腦炎：在出現順行性和逆行性遺忘等腦病表現時，也可以類似CJD表現為快速進展的痴呆。常有低鈉血癥，血漿或是CSF的VGKC抗體常明顯升高，對免疫抑制劑治療具有戲劇性改變也進一步支援診斷。
➤Hashimoto腦病：臨床可以有兩種表現，一種復發緩解病程伴有卒中樣發作，另一種在老年人當中常表現為認知障礙。抗甲狀腺過氧化物酶較抗甲狀腺球蛋白抗體明顯升高，CSF有淋巴細胞和蛋白輕度升高，腦電圖可有慢波或是癲癇波等，頭MRI有萎縮和白質高訊號。但是上述表現均無特異性，對激素治療的戲劇樣反應可以支援疾病的診斷。
➤抗穀氨酸脫羧酶（GAD）抗體相關的綜合徵：包括SPS、伴有強直和陣攣的腦脊髓炎、共濟失調、癲癇等。臨床診斷主要依靠血漿或是CSF抗GAD抗體明顯升高。SPS診斷標準：軀幹肌肉的僵直，胸腹脊旁肌的僵直導致的脊柱前凸，由情緒、噪音和觸覺等所誘發的肌肉痛性痙攣，肌電圖（EMG）顯示主動肌和拮抗肌持續存在的運動單位電位，血清GAD和amphiphysin抗體陽性，地西泮治療有效支援診斷。可分為軀幹僵直型、肢體僵直型和伴有強直的腦脊髓炎。在疑診為SPS的患者中出現急性的軀幹和肢體肌肉的痛性痙攣，眼震、眼肌麻痺、構音障礙和吞嚥困難等腦幹功能障礙表現和明顯的自主神經功能障礙即為伴有強直的腦脊髓炎型。MRI可以表現為縱貫脊髓和腦幹的高訊號病灶。甲潑尼龍治療的戲劇性療效支援診斷。僵直伴發痛性肌肉痙攣是SPS特徵性病變，EMG顯示主動肌和拮抗肌的持續運動單位電位是診斷要點，抗體檢測對疾病的診斷也有重要意義，在伴有惡性腫瘤的SPS患者中amphiphysin抗體陽性。
➤乾燥相關性腦病：常出現在有風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡（SLE）和乾燥綜合徵患者，臨床及影像學表現與多發性硬化（MS）類似，與MS鑑別主要依靠唇腺活檢。
➤狼瘡腦病：60%患者在確診SLE後1年內起病，臨床和影像學表現為急性腦梗死。抗磷脂抗體陽性是疾病的主要鑑別點，腦活檢常為血管炎。
非特異的抗體相關腦炎
➤白塞腦病：表現為認知障礙和額葉相關的執行功能受損。白塞病的典型臨床表現和頭MRI在基底節、丘腦、上部腦幹和顳中葉T2高訊號可以作為鑑別要點。
➤結節病相關的腦病：好發人群為北歐人及美洲人中黑人發病率為白人3倍，X線胸片可以有相應表現，同時血漿和CSF的血管緊張素轉換酶（ACE）水平明顯升高是疾病的主要鑑別要點。
➤原發性中樞神經系統血管炎性腦病：卒中樣發作和階梯性進展病程，在除外鉅細胞動脈炎、結節性動脈炎、細菌、病毒、螺旋體等原因的基礎上血管造影顯示中樞神經系統大、中動脈的狹窄或是阻塞是疾病診斷要點。
自身抗體介導的炎性脫鞘性中樞神經系統疾病
炎性脫鞘性中樞神經系統疾病包括MS和MS變異型。
➤Devic病或是視神經脊髓炎（NMO）：NMO主要是由B細胞和抗體介導的自身免疫性疾病。監測血中NMO-IgG抗體有助於疾病的診斷。
➤Balo同心圓硬化：通常影像學可以表現為脫髓鞘區域和髓鞘保留區域交替的特徵性同心圓樣病灶。
➤Marburg's病：表現為瀰漫的白質脫髓鞘或是多灶的白質脫髓鞘融合呈巨大的空洞，與ADEM不同，脫髓鞘病灶不僅僅限於血管周圍區域。抗髓鞘抗體陽性在急性期有助於鑑別。
➤Schilder's myelinoclastic diffuse sclerosis：常見於兒童，為急性或是慢性病程，必需具備至少一個半卵圓中心或是大腦半球（3cm×2cm以上）的巨大病灶。
➤急性播散性腦脊髓炎（ADEM）：急性或是亞急性起病，多病灶，體徵多樣，以腦病症狀為突出臨床表現。MRI表現為彌散性的皮質下白質脫髓鞘伴有血腦屏障破壞。
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